（指导组）蒙自市明德社区安全用药问卷调查表

尊敬的社区居民朋友:

  您好!感谢您能抽出宝贵时间参加我们的问卷调查，我们是红河卫生职业学院药学院的老师和同学，目前在做一个“社区居民健康用药素养提升”的项目，计划对社区居民用药进行调查研究，目的是了解社区居民安全、合理用药知识水平掌握及用药指导需求等相关情况，以便今后为大家更有针对性地进行用药宣教，提供更好的药学服务，促进社区居民合理、安全、有效地用药。本次答卷内容仅供学术研究使用，我们承诺对您的私人信息严格保密。衷心感谢您对我们工作的支持，祝您身体健康!

一、基本信息
1.
您的性别：
2. 您的年龄：
3. 您的文化程度是：
4. 您目前的工作状况是：
5. 您的职业（如果退休请选择退休前的职业）：
6. 您的居住情况：
7. 您的收入是：
二、疾病和用药基本情况
8. 您目前确诊的主要疾病有：（可多选）
9. 您目前长期使用的药品种数有多少种：
10. 您长期服用药物的年限：
三、用药认知情况
11. 您是否清楚所用药品的治疗作用或者用药目的：
12. 您是否清楚您所服用药品的最佳服药时间：
13. 您是否清楚饭前、饭后、空腹所指的具体时间：
14. 您是否清楚甲乙类OTC药物的安全性：
15. 您是否清楚您所用药品的正确储存方法：
16. 您认为已过期或变质的药品可以继续使用吗？
17. 您是否清楚所用药品的使用注意事项及禁忌症：
18. 您是否清楚所用药品常见的不良反应：
19. 您是否了解抗生素药物？
20. 您认为药品之间、药物与食物之间是否可能存在相互作用：
四、用药安全性情况
21. 您日常对药品安全的关心程度：
22. 您在服药过程中是否出现过不良反应：
23. 如果怀疑发生药品不良反应，您会如何处理：
五、用药依从性情况
24. 您是否有时忘记服药：
25. 当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物：
26. 当您觉得自己的病情已经得到控制时，您是否自行停止过服药：
六、希望药师提供药学服务的内容及方式
27. 您认为用药教育是否重要？
28. 您愿意接受用药教育吗？
29. 您曾经接受过用药教育吗？
30. 您获取合理用药知识的主要途径有：（可多选）
31. 您希望药师能提供药品哪方面的知识（可多选）：
32. 您希望药师能提供的药学服务方式有（可多选）：
33. 请选出您最想听到的几个药学讲座主题（选三项）：
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