延安市老年人居家社区服务网络建设调查问卷

尊敬的先生/女士：

您好！我们是《延安市“十五五”居家社区养老服务网络建设研究》项目调研组。为深入了解我市居家社区养老的实际状况，满足居民的养老服务需求，特组织此次调研。

本问卷的受访对象为老年人（1965年1月1日前出生，以身份证上的时间为准），如您是老年人的监护人或服务老年人的工作人员，请协助老年人完成，您的答案仅用于学术研究和政府资政，不用于商业用途，会予以保密，请您放心填写。（问卷中所有问题以老年人为第一人称，请您直接点击合适的选项）

您目前的居住地：
一、老年人的基本情况
2. A1：您的出生年月：___年___月（以身份证上的时间为准）
A2.您的性别：
4. A3.您现在的身高是_________厘米/公分 ;您现在的体重是_________斤
A4.您的文化程度是:
A5.您的政治面貌是? 
A6.您的户口属于?
A7.请问现在与您共同居住 (同吃同住) 的有哪些人?(多选题)
A8.您之前的职业?
A9.您是否有宗教信仰?

A901您主要信什么教？

A902您有宗教信仰大概几年了？
A11.您所花费的时间
您每天的睡眠时间大概几小时
您每天运动/活动大概几小时
每天花在玩手机上大概几小时
A12.您的手机类型?

A13.您通常使用手机在干什么？

A14.您是否喝酒？

A15.喝酒的种类？ 

A16.喝酒的频率？  （ 每月几次）

A17.每次大概喝多少两/毫升？

A18.您是否吸烟？（吸烟指的是一生吸烟 100 支以上，包括香烟、旱烟、用烟管吸烟或咀嚼烟草）   

 

21. A19.您现在戒烟了吗？   

1.是，您这次成功戒烟是在多大年龄?___岁。 戒烟前，平均一天抽___支香烟；

2.否，您现在平均一天抽___支香烟

A20.您生小病一般如何处理？

A21.您最近五年内住院多少次？

A22.近三年，您是否遇到过下列事件？

A23.您是否遭遇过以下维权或诈骗事件？

A24.当您遭受权益侵害时如何应对？

二、老年人的身体健康情况

B1.您是否有以下慢性病？

  • 是
  • 否
高血压
心脏病（如冠心病/充血性心力衰竭等）
糖尿病或血糖升高（包括糖耐量异常和空腹血糖升高）
脑血管病（含中风）
肾脏疾病（不包括肿瘤或癌症）
肝脏疾病（除脂肪肝、肿瘤或癌症外）
结核病
颈/腰椎病
关节炎（包括类风湿）或风湿病
乳腺疾病
生殖系统疾病
前列腺疾病
泌尿系统疾病
老年痴呆症
青光眼/白内障等
癌症/恶性肿瘤（不包括轻度皮肤癌）
骨质疏松
慢性肺部疾病如慢性支气管炎/肺气肿、 肺心病等其他呼吸道疾病（不包括肿瘤或癌症）
神经系统疾病
胃肠炎或其他消化系统疾病
帕金森氏症
耳背、听力减退
膝盖或腿疼痛
其他慢性疾病（请注明_________）

B2.日常生活能力量表（ADL）

  • 正常
  • 有些困难
  • 需要帮助
  • 能力丧失
  • 无从了解
使用公共车辆
行走
做饭菜
做家务
吃药
吃饭
穿衣
梳头
刷牙
洗澡
购物
定时上厕所

B3.老年人情绪状况量表（GDS）

  • 是
  • 否
您对自己的生活基本满意吗
您是否放弃了很多以往的活动和爱好
您是否觉得生活空虚
您是否常常感到烦闷
您是否多数时候都感到精神好
您是否担心有不好的事情发生在自己身上
您是否大部分时间都感到快乐
您是否常常感到无依无靠
您是否宁愿在家，也不愿去做自己不太熟悉的事情
您是否觉得自己的记忆力要比其他老人差
您是否认为能活到现在真是太好了
您是否觉得自己很没用
您是否感到精力充沛
您是否觉得现在的处境没有希望
您是否觉得大部分人的处境都比自己好

三、老年人经济状况

C1.您目前主要的生活来源是：


C2.您和老伴一共有几套房子/几间平房/几孔窑洞？

C3.（除房子外）您和老伴还有以下资产吗？

C4.您一年收入（包括工资、养老金、房租收入、土地收入、务工收入、投资回报等）大概是多少?

C5.您的社会保障收入来源是


C6.您投资理财活动的资金规模是?


C7.过去 12 个月，您的总支出是多少元？


C8.您目前负债的情况


C9.您目前主要的支出是以下哪方面

C10.跟您周围的人比较，您认为您的经济状况如何？

四、老年人精神文化生活状况

D1.您平时主要的休闲活动有哪些？

D2.您参加过老年大学或类似的学习活动有哪些？

D3.您参加过社区组织的哪些文化活动？

D4.您认为目前老年人精神文化生活中缺乏的是什么？

D5.您对自己目前的精神文化生活满意吗？

五、老年人的家庭及代际支持情况

E1.您是否有子女
46. E2.请问您现在有：___个子女？___个儿子___个女儿
E3.请问您现在是否有子女在外地吗
48.

E4.您的子女中， 有___个在外地 (指不在本县区)，___个儿子，___个女儿

E401.过去1年内，外地子女对您的支持情况:子女经济支持(一年合计多少钱)

E402.过去12个月，外地子女对您的支持情况:子女多久电话联系一次？

E5.您支持的是哪位子女？

E6.您是否觉得您的子女存在 “啃老” 的现象？　

E7.您愿意和子女长期一起生活吗？　

E8.您现在帮子女做以下事情吗？

E9.您觉得您的子女孝顺吗？

六、老年人生活照料、护理服务状况

F1.您日常生活中需要哪些方面的帮助？

F2.您的日常生活照料主要由谁提供？

F3.您目前支付的生活照料服务费用是多少？


F4.您对目前的照料来源是否满意？

F5.您认为自己目前最需要哪些类型的护理服务？

F6.如果您正在接受护理服务，请说明服务提供者是谁？

F7.您目前支付的护理服务费用是多少？

F8.您对目前接受的护理服务满意吗？

七、老年人宜居环境状况

G1.您现在居住房子的建筑面积共有多少平方米（房产证面积）

G101您现在居住的房屋属于哪种类型？

G2.住房设施状况
  • 有
  • 没有
G201.有无电梯
G202.有无洗澡设施
G203.有无管道自来水
G204.有无厕所
G205.主要炊事燃料

G3.您认为您的住宅居住空间中存在哪些问题:

G4.您认为在您现在的住宅中存在哪些安全隐患: 

G5.本社区(村)是否有下列设施，您是否满意?

  • 没有
  • 有，满意
  • 有，不满意
G501.指示牌/标识
G502.道路照明
G503.垃圾桶
G504.无障碍设施
G505.公共卫生间
G506.健身活动场所
G507.休息座椅
G507.绿化环境

G6您对自己所居住社区 (村) 的感受是否达到以下指标: 

八、老年人居家社区服务状况

H1.如果可以选择，您愿意在哪里接受照料服务？

H2.您所在的社区是否有以下社区居家养老配套服务？

H3.您平时是否在使用以下辅具用品？

  • 使用
  • 不使用
老花镜
假牙
血压计
拐杖、助行器
血糖仪
按摩器具
轮椅
助听器
纸尿裤、护理垫
护理床
洗澡椅、坐便椅
智能穿戴用品

H4.您所在社区是否有以下社区居家养老上门服务？您是否知道如何办理？您认为还需要改进吗？

  • 有此项目
  • 无此项目
  • 需要改进
（通用）生活照料服务（洗涤、助洁等）
（专业）生活照料服务（个人护理、助浴、助行等）
康复护理（康复咨询、器材锻炼等）
医疗保健（预防保健、健康体检、医疗护理等）
文化娱乐
精神慰籍（服务回访、心理关怀等）
安全援助（紧急呼叫等）
老年用品服务（拐杖、轮椅、坐便椅等）
临终关怀（膳食服务、灵性照顾、善后服务等）
转介服务

九、智慧养老

I1.您对智能产品了解吗?

I2.您是否拥有智能设备?


I3.您使用过哪些智慧养老服务?

I4.您希望智慧养老提供的服务是 ? 

I5.您认为当前智慧养老发展的主要障碍是什么? 

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