社区老年人对居家养老服务需求的调查问卷

尊敬的老年朋友:您好！为了更好地了解和满足社区居民的居家养老服务需求，提高居家养老服务质量，我们特开展此次调查。本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您根据自身实际情况认真填写。感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1、您的性别、户籍:(外地户口是什么时候来的，是跟随子女、退休修养等）

女男

2、您的年龄段:

60岁以下60—69岁70—79岁80岁以上

3、您现在的居住情况是:

自己单住夫妻同住和子女或成年孙辈一起住和未成年孙辈一起住其他

4、您目前的身体状况如何?

良好，能独立完成日常活动患有慢性疾病，但生活基本自理部分生活需要他人协助完全依赖他人照顾

5、您的经济来源（多选）:

退休工资（或养老金）子女提供生活费政府或社会资助商业保险其他

二、居家养老服务需求

1、您是否需要居家养老服务?

是否

2、如果需要，以下哪些服务是您最关心的?（可多选）

日常生活照料医疗保健心理关爱文化娱乐家政服务其他

2、您是否了解居家适老化改造

了解，且有改造过了解，没有改造过听说过，但不了解从未听说过

3、您感觉您在平时生活中急需要哪些居家养老服务项目?（可多选）

生活照料（如有偿上门洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物等家政服务，或者志愿者结对助行、助医等）日托服务（如到居家养老服务站点用餐或进行日间休息等）医疗保健心理护理（聊天解闷，心理疏导等）紧急救助休闲娱乐活动（棋牌、文体等活动）

4、您每月能承受的养老费用:

2000元以上1000-1999元800—999元500—799元500元以下

三、其他

1、您现在更倾向于哪一种养老方式?

家庭养老（主要由子女等家庭成员提供日常照料）社区居家养老（居住在家里，可享受社区提供的有偿、低偿及部分无偿服务，包括休闲娱乐、生活照料、家政服务、医疗保健等）机构养老（入住养老院、敬老院等）例如：金湾颐养园:大概的位置、参观了解、是否了解大概的费用其他

2、您对继续开展社区居家养老服务有什么改进建议吗? 生活照料服务、健康照护、精神慰藉服务、安全保障服务、用餐需求、文化服务、健身运动

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