社区老年人养老服务接受度调查问卷
1.您的性别
A.男性
B.女性
2.您的年龄
A.60—64
B.65—74
C.75—84
D.85及以上
3.您的婚姻状况
A.未婚
B.已婚
C.离异
D.丧偶
4.您的文化程度
A.未受过正式教育
B.小学
C.初中
D.高中/中专/技校
E.大专
F.本科及以上
5.您有几个子女（ ）您有几个女儿（ ）您有几个儿子（ ）
6.您目前的居住状况属于下列哪种情况
A.独居
B.与配偶一起，不和子女一起
C.和子女一起，不和配偶一起
D.和配偶、子女一起
E.与亲戚一起
F.其他（请注明）
7.您认为您身体状况
A.可以自理
B.部分可以自理
C.完全不能自理
8.您现在的主要收入来源
A.退休金
B.子女供给
C.政府生活补助
D.亲友接济
E.劳动收入
F.其他（请注明）
9.您目前的月均收入水平
A.0—600
B.601—2300
C.2301—3500
D.3501—5000
E.5001及以上
10.您配偶的情况
A.健在
B.卧病在床
C.去世
11.您配偶目前的月收入水平大致是
A.0—600
B.601—2300
C.2301—3500
D.3501—5000
E.5001及以上
12.（如果有多个子女，则问收入最高的一个子女的情况）您子女的年收入大致是
A.2万以下
B.20001—50000
C.50001—100000
D.100001—20万
E.20万以上
13.您希望自己以哪一种方式养老
A.入住养老院
B.住家里依托社区居家养老服务
C.自雇保姆养老
D.依靠家人照顾养老
E.候鸟式养老
F.其他（请注明）
14.如果您将来可能选择养老院，您会选择何种类型?请在您有意向的内容上打勾
第一种
第二种
第三种
第四种
15.您去年一年的医疗费支出大致为
A.1000元及以下
B.1001—3000元
C.3001—5000元
D.5001元—10000
E.1万以上
16.您认为自己会在什么情况下考虑入住养老院?（可多选）
A.身体健康但无人陪伴
B.身体自理能力下降，半自理，有时需要人护理
C.失能失智，完全失去生活自理能力
D.配偶离世后
E.其他（请注明）
F.我不会选择去养老院
17.您不愿意去养老院的原因是（可多选）
A.收费超出预期
B.不愿意离开熟悉的环境
C.担心别人议论自己
D.担心子女负担重
E.担心护工服务不好，受虐待
F.担心儿子、女儿被人议论
G.其他（请注明）
18.您在选择养老院时优先考虑的三项依次是（ ）（ ）（ ）
A.地点离家近，方便子女、亲友探视
B.养老院外围的自然环境好
C.养老院的伙食好
D.养老院的服务人员素质高，服务好
E.养老院的价格较低
F.养老院的医疗条件好
G.养老院内部条件设施好
H.养老院管理人性化，给老人话语权
关闭
更多问卷
复制此问卷