小学生家庭基本情况及在家表现调查问卷（家访调查表）

尊敬的家长：

您们好!我是班主任向老师。非常幸运能和这一群可爱的孩子相遇，为了更好的了解学生，帮助学生实现接下来的学业目标和理想，特做本次问卷。敬请各位家长针对孩子在家表现，客观、真实地填写本次问卷。感谢您的配合!

1. 您孩子的姓名

现居住地址

3. 家庭类型

普通双亲家庭单亲家庭重组家庭独生子女留守儿童烈士子女建档立卡脱贫户低保户突发严重困难户（详细情况请在下方仔细说明）孤儿残疾学生

4. 孩子有几个亲兄弟姐妹？

5. 家庭生活结构：

孩子和父母一起生活孩子和父亲一起生活孩子和母亲一起生活孩子和爷爷奶奶或外公外婆一起生活孩子和其他亲戚一起生活孩子和父母、老人一起生活

6. 孩子的生活、教育主要由谁管

父母一起母亲父亲爷爷奶奶或外公外婆其他亲戚

7. 父母与孩子每周陪伴的时间

几乎每天4天以上父母长期在外地其他

8. 学生健康及身体情况（是否有需要注意的事项，如对什么过敏或者不能剧烈运动）？

9. 孩子是何种性格？

10. 孩子特长与爱好

唱歌跳舞乐器演奏（请在其他注明各种乐器）体育（篮球、游泳、足球、羽毛球、跳远、短跑……）（请在其他注明项目）朗读、主持书法、绘画其他

11. 孩子的优点有哪些

12. 孩子的缺点有哪些

13. 孩子在家听话程度

很听话比较听话不听话非常不听话

14. 孩子能否专注地完成一件事（看书、写字、画画等），能安静地坐多长时间？

不能专注地做一件事安静地坐10-15分钟安静地坐20-25分钟安静地坐30分钟以上

15. 孩子在家的学习情况。

回家能自觉完成家庭作业，自主学习，不需要督促。需要家长督促才能完成作业，从不自觉完成作业。回家需要家长辅导完成作业，督促孩子学习。

16. 孩子在家使用手机或电子设备情况

不用提醒合理使用提醒后合理使用提醒后还是不听管教在家基本不玩

17. 孩子是否能独立收拾书包、笔袋，会不会擦桌子扫地，在家会不会帮助家长做家务？

18. 孩子上学后，您希望老师关注孩子的哪些方面？

19. 孩子上学后，您最关注的是孩子哪方面的成长和进步？

20. 如果孩子在校犯了错误，您的态度是？

训斥打骂抱怨学校、老师主动与老师联系，积极处理其它

21. 家长希望老师对孩子

严格要求，严师出高徒。民主作风，点到为止。鼓励为主，减少批评。其他

22. 其他方面您想和老师交流的情况（没有填无）

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