D县农村家庭养老情况调查问卷

尊敬的老人家:

您好!我们是“子女照顾中的情感投入对农村老年人健康水平的影响研究”的调查员,此次调查旨在了解D县农村家庭养老的基本情况,所调查的内容仅用于分析研究,我们会对您的基本信息和相关回答完全保密。希望您能如实回答,感谢您的配合!

第一部分:个人基本情况
1、您的性别是?
2、您的年龄是?
3、您的文化程度是?
4、您目前的婚姻状况是?
5、您有几个子女?
6、您目前和谁一起居住?
7、您收入的主要来源有哪些?(多选)
8、您的月平均收入为?
9、您的月平均开支为?
10、您的主要开支是哪些方面?(多选)
11、您是否患有慢性病?
12、请在下列题目中分别选择与您实际情况最接近的一项并打钩
  • 完全不能
  • 需要帮助
  • 完全能
您能独立吃饭吗?
您能独立穿衣吗?
您能独立梳理吗?
您能独立上厕所吗?
您能独立自我移动吗?
您能独立上街购物吗?
您能独立做饭吗?
您能独立打扫卫生吗?
您能独立洗衣服吗?
您能独立使用交通工具吗?
您能独立看病吗?
您能独立管理经济吗?
13、您对以下说法的认同程度是?(请打钩)
  • 同意
  • 既不同意也不反对
  • 不同意
您经常感到孤独或寂寞
您经常感到紧张或害怕
您觉得自己老了不中用
您对未来感到担忧
您觉得生活中有很多乐趣
您对自己的生活很满意
13、您对以下说法的认同程度是?(请打钩)
14、您与自己兄弟姐妹的来往情况是?
15、您与邻居的关系怎样?
16、您目前的休闲娱乐活动包括哪些?(多选)
17、子女与您的沟通态度怎样?
18、子女与您的之间的亲密程度怎样?
19、子女会帮您料理家务吗?
20、子女会帮您添置物品吗?
21、在您不舒服或者生病的时候,都是您的孩子在照顾您吗?
22、子女会主动关心您的健康状况吗?
23、子女会主动关心您的生活情况吗?
24、子女会主动与您电话(视频)联系吗?
25、子女会主动回家探望您吗?
26、逢年过节子女会以何种形式孝敬您?
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