上海市老年人社会参与与衰弱状况调查

尊敬的老年居民：

您好！我们是复旦大学护理学院学生，本次调查目的是了解老年人社会参与和衰弱等的认识与主动预防行为状况，为制定和实施针对性健康服务提供依据。本问卷收集到的数据仅用作设计健康服务方案和内容参考，不会对外公开，请您根据自身实际情况填答。非常感谢您的支持配合！

一、基本情况
1. 性别:
2. 年龄:___岁
3. 身高:____cm，体重: ____kg（以逗号隔开）
4. 居住地
5. 文化程度
6. 婚姻状况
7. 子女个数
8. 经济来源
9. 个人月收入
10. 退休前职业性质
11. 医保种类
12. 吸烟情况
13. 饮酒情况
14. 已确诊慢性疾病（可多选）
15. 服用药物数量
16. 自觉睡眠状况
17. 日常生活能力
18. 您与谁居住在一起

二、社会衰弱指数（SVI）

19. 信息获取、生活控制感与社会经济状况
  • 是
  • 否
阅读中文
书写中文
独居
我能决定自己的生活方式
我有信任的朋友
目前收入能满足日常需要
拥有住房
20. 文化程度
21. 婚姻状况
22. 社会支持与活动状况
  • 经常
  • 有时
  • 从不
如果我需要帮助或支持，有人可以帮助我
我觉得我需要更多的帮助或支持
如果我需要交通出行上的帮助，有人可以帮我
我需要有人经常带我去一些地方
如果我需要帮忙做家务，有人可以帮我
在做家务上，我感觉需要更多的帮助
如果我想要说话，有愿意倾听的人
我想要有更多的人和我说话
我有可以寻求建议的人
在重要事情上，我感觉需要更多的建议
我用电话联络
我可以独自前往较远的地方
我探访朋友或亲戚
我参加运动类(打太极、骑自行车等)、社会团体(唱歌、跳舞)或益智类(棋牌)活动
我出门散步
23. 生活满意度
  • 经常
  • 有时
  • 从不
我对自己的家庭关系感到满意
我对自己的友情状况感到满意
我对自己的住房状况感到满意
我对自己的经济状况感到满意
我对自己的邻里状况感到满意
我对自己的活动状况感到满意
我对自己的日常交通感到满意
我对自己的生活状况感到满意
三、社会参与量表
24. 家事、休闲活动
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
做家务(做饭、打扫卫生等)
种花养宠物
看电视听广播
外出遛弯
外出购物
外出吃饭/聚餐、看电影等
外出旅游观光
参观博物馆、展览馆、名人故居等
25. 亲友互访、团体文娱
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
去亲戚、同学、同事、朋友、邻居那里拜访
接待亲戚、同学、同事、朋友、邻居的拜访
参加同学会、同乡会、战友会等
参加室内团队活动(如唱歌、打牌等)
参加户外团队活动(如跳舞队等)
26. 志愿公益
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
协助社区/村委会解决邻里纠纷、矛盾
和他人一起维护居住地周边的卫生、治安等，自愿为大家提供帮助
和他人一起帮助困难家庭，向困难家庭捐钱或捐物
帮助邻里操持红白喜事
27. 网络参与
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
上网和别人语音/视频/文字聊天
上网看新闻及各类文章/信息
上网看视频/玩游戏/听音乐/听广播
利用网络安排交通出行、购物
网上学习培训、管理健康
更多问卷 复制此问卷