社区卫生服务中心调查问卷——以贵州省贵阳市云岩区大营坡社区为例
尊敬的尊敬的受访者，您好。为了更好地了解社区卫生服务中心的功能定位与管理现状，提升服务质量，我们特此开展此次问卷调查。您的宝贵意见将为我们改进工作提供重要参考。本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于研究分析。 请放心填写。感谢您的支持与配合！
一、个人信息部分
1、您的性别：
A.男
B.女
2、您的年龄：
A.18岁以下
B.18-30岁
C.31-45岁
D.46-65岁
E.65-以上
3、您的教育程度:
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专
D.大专/本科
E.硕士及以上
二、对社区卫生服务中心的认知与使用情况
1、您是否知道大营坡社区有社区卫生服务中心？
A.知道
B.不知道
2、您是否曾经在大营坡社区卫生服务中心就诊过？
A.是
B.否
3、您选择在社区卫生服务中心就诊的主要原因是什么？
A.距离近，方便
B.费用较低
C.服务态度好
D.排队时间短
E.医生水平较高
F.有熟悉的医生
G.其他（请注明）
4、您在社区卫生服务中心就诊过哪些科室？
A.全科门诊
B.中医科
C.预防保健科（如儿童疫苗接种、体检等）
D.康复科
E.其他（请注明）
5、您对社区卫生服务中心的医疗设备和设施是否满意？
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
6、您对社区卫生服务中心医护人员的技术水平是否满意？
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
7、您认为社区卫生服务中心在哪些方面还需要改进？
A.增加医疗设备
B.提高医护人员技术水平
C.改善服务态度
D.延长服务时间
E.增加科室设置
F.其他（请注明）
三、对社区卫生服务中心功能定位的看法
1、您认为社区卫生服务中心的主要功能应该是什么？
A.基本医疗服务
B.预防保健服务（如疫苗接种、健康体检等）
C.康复护理服务
D.慢性病管理
E.家庭医生签约服务
F.健康教育和健康促进
G.其他（请注明）
2、您是否了解家庭医生签约服务？
A.非常了解
B.了解一些
C.听说过，但不了解
D.完全不知道
3、如果有机会，您是否愿意签约家庭医生？
A.非常愿意
B.愿意
C.考虑一下
D.不愿意
E.非常不愿意
4、您希望家庭医生为您提供哪些服务？
A.定期健康体检
B.上门医疗服务
C.健康咨询和指导
D.协助转诊服务
E.慢性病管理
F.其他（请注明）
四、对社区卫生服务中心管理的建议
1、您对社区卫生服务中心的就诊流程是否满意？
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
2、您认为社区卫生服务中心在管理方面存在哪些问题？
A.人员配备不足
B.药品品种不全
C.信息化建设不完善
D.绩效考核不合理
E.与上级医院协作不紧密
F.其他（请注明）
3、您对社区卫生服务中心的药品价格是否满意？
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
4、您认为社区卫生服务中心应该如何加强管理？
A.加强人员培训
B.完善药品管理
C.推进信息化建设
D.建立合理的绩效考核机制
E.加强与上级医院的协作
F.其他（请注明）
五、其他
您对大营坡社区卫生服务中心还有其他的意见或建议吗？
再次感谢您的支持与配合！祝您身体健康，生活愉快！
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