熙和社区老年人社会服务需求调查
本表用于调查熙和社区老年人群体的社会服务需求,社区会不定期根据需求联合弥阳街道社工站开展各类老年人服务活动,本表所填信息均保密不泄露,您可根据自身情况放心填写。
1、您的性别?
男
女
2、您的年龄?
55-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
3、您的身体健康状况?
很好
较好
一般
不好
患病(请注明)
4、您的居住状况?
与配偶居住
与子女居住
与子女和配偶居住
与其他亲人同住
独居
丧偶
其他(请注明)
5、您的文化程度是?
小学及以下
初中
中专/高中
大专
本科及以上
6、您会参加老年活动吗?
经常
偶尔
从不
7、您通常会进行什么社交活动?
唱歌、跳舞
读书、看报
旅游、摄影
看电视、听广播
户外、游玩
书画、棋牌
运动、锻炼
其他(请注明)
8、您希望社区给您提供哪方面的服务?
心理疏导、关系调节
情感支持、关心慰问
社区娱乐活动
健康体检、健康宣传、健康养生
书法
绘画
棋牌
手工
唱歌
跳舞
技能培训
交友会
运动健身
诈骗预防讲座
自我保护能力提升
其他(请注明)
9、请您根据自身情况,选择对应的需求点选项:
刚来不久,环境适应困难
自己/老伴身体不好,多有疾病
经济压力大
不会使用手机
起居生活、饮食无人照顾
和子女、邻里关系不好
家务事繁重
为后代的事情操心
外出不便
娱乐文化活动太少,常感觉寂寞无聊
辨别能力不足,常被骗
自我价值感低
其他
10、以下服务时间,您比较方便参加活动的时间段是?
周一至周五白天
周六白天
周天白天
都可以
11、请留下您的联系方式,便于社区开展活动时,与您进行联系
12、为了给社区老年人提供更好的服务,您是否还有其他建议?
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