未央宫社区卫生服务中心 \n居民满意度及投诉调查问卷

尊敬的居民朋友：
您好！
为进一步加强中心行风建设，提高医疗服务质量，改善居民就医体验，营造风清气正的就医环境，邀请您抽出几分钟时间如实填写以下内容，对我中心的服务质量、服务态度、机构环境、服务时间、服务项目进行评价，并提出您最宝贵的意见与建议。
感谢您的支持与配合！
1.

本次为您服务的科室是？

2. 您对该科室医务人员的专业知识和技能是否满意？
3.

您对该科室医务人员的服务态度是否满意？

4.

您对该科室医务人员的着装、行为举止、沟通方式等是否满意？

5.

您对该科室总体评价如何？

6. 在就医过程中医务人员是否向您索要红包？
7. （选填）您最满意或者最不满意的医务人员姓名是？
最满意的医务人员（选填）
最不满意的医务人员（选填）
8. 如涉及服务投诉，请您填写有效联系方式，以便我们与您及时取得联系。
您的姓名（可只填称呼）：
联系电话：
投诉内容：
9.

您对中心的环境、设施、卫生是否满意?

10.

您对中心就诊过程中（挂号、缴费、取药）排队等待时间是否满意？

11. 您对中心开展的服务项目是否满意？
12.

（选填）您对我们的工作还有哪些意见和建议？

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