尊敬的老年人：
您好！以下是关于社区老年人心理健康状况的调查问卷，请您如实填写，我们承诺对您的资料进行保密处理，感谢您的支持与合作！
1.年龄：（）周岁
2.性别：
指导语：此部分是关于您对自身健康感受的内容，由18道题组成，请仔细阅读每一道题，读完后，请根据自己的实际情况勾选出您认为合适的答案。
3.我能感受到身体的感觉和变化
4.我难以控制有关得病的想法
5.我害怕自己患严重的疾病
6.我会想象自己生病后的情况
7.我无法从脑中去除有关健康的想法
8.如果医生说一切健康，我还是会担心
9.听到某种疾病，我会觉得我也得了这个病
10.如果身体有感觉或变化，我就会去想它意味着什么
11.我感觉自己有得病的风险
12.我认为自己有严重疾病
13.如果发现不明原因的身体感觉，我无法去思考别的事情
14.家人和朋友认为我比较担心自己的健康
15.如果我得了疾病，我就不能享受生活了
16.如果我得了疾病，很难有机会治愈
17.疾病会毁掉我生活的各个方面
18.如果得了疾病，我就会失去尊严
指导语：请根据自己的实际情况勾选出您认为合适的答案。
1.您会寻找您所关注疾病的治疗信息吗?
2.生病时您知道从谁(比如医生、护士、药剂师、心理医生)那里获得专业的医疗帮助吗?
3.您可以理解医生对您说的话吗?
4.您能够理解医生、护士或者药剂师关于如何服用处方药的说明吗?
5.您能够自行判断自己(针对同一种疾病)是否还需要咨询其他医生的不同诊疗意见吗?
6.您能够利用医生所提供信息来做出治疗决策吗?
7.您可以遵从医生、护士或者药剂师对您提出的建议吗?
8.您能够找到如何应对心理健康问题(比如压力、抑郁、焦虑等)的信息吗?
9.您了解吸烟、低运动量或过量饮酒等不健康生活习惯的信息吗?
10.您知道医生推荐健康筛查或者检查(如血压检查、血糖监测、胃肠镜检查等)的原因吗?
11.您可以判断大众媒体(如报纸、电视、互联网等)上关于健康风险信息的可靠性吗?
12.您可以利用大众媒体(如报纸、电视、互联网等)上的信息维护自身的健康状况吗?
13.您会主动收集对您身心健康有益的活动(如放松、体育锻炼、瑜伽等)的信息吗?
14.您能够理解来自家人或者朋友对您健康的建议吗?
15.您能理解大众媒体(如报纸、电视、互联网等)上关于如何促进您健康的信息吗?
16.您可以判断哪些日常生活习惯(如饮食习惯、体育锻炼等)会影响您的健康吗?
指导语：请您仔细阅读每道题目，根据自己的现实情况和切身体验回答，请在每一问题后的备选答案中选取与您的实际情况最接近的一个。
1.你是不是常常觉得自己对周围发生的事并不关心?
2.你本来以为很了解的人做出让你意外的行为，这种情况在过去是不是经常发生?
3.你信任的人却让你失望，这种情况是不是经常发生?
4.你是不是经常感到自己受到不公正的对待?
5.你是不是经常感到自己处于陌生的、不知如何是好的环境中?
6.你是否经常有非常复杂的、混合的感情和念头?
7.你是不是经常产生自己不愿产生的情绪?
8.很多人，哪怕是很有天分的人，有时在一定环境下也会感到很失落的，在过去的经历中，你是否常有这种感受?
9.每天做的这些事没什么意义，你产生这种想法的频率是?
10.你是不是常有失控的感觉?
11.到目前为止，你的生活：
12.当遇到问题或事情，你发现自己一般都会：
13.做那些你每天都做的事，对于你来说：
指导语:请您认真阅读下面的陈述，根据您自己的真实情况，选出适合的选项。
1.当我遇到问题时，可以从家人那里得到满意的帮助。
2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。
3.当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持。
4.我很满意家人对我情绪(喜、怒、哀、乐)表示关心和爱护的方式。
5.我很满意家人与我共度时光的方式。
1.近一年，您参加正式团体(党组织或民主党派、选举等)的情况