尊敬的朋友，这份问卷是调查您对自己吞咽功能和生活质量的评价，以便我们了解您的吞咽能力，也为进一步制定有益于您的日常康复计划提供依据。请在最能反映您自身情况的选项上填写信息或打钩“√”。

1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 您的年龄：
4. 您是否住院？
5. 您目前所处的治疗周期是：
6. 您有没有做皮瓣修复术？
7. 您胃管鼻饲时间有多久？
8. 您有没有做辅助放化疗？
9. 您有没有因为术后吞咽困难而做手术进行治疗？
10. 吞咽功能有没有影响您的发音？
11. 您是否进行了食管发音训练？
12. 疼痛
13. 外貌
14. 活动能力
15. 娱乐
16. 工作
17. 咀嚼
18. 吞咽
19. 说话交流
20. 肩功能
以下为单项选择，请您根据自己吞咽情况进行评价，以便我们了解您的吞咽能力，每个条目有五个选项，分别表示:非常同意，同意，不知道，不同意，非常不同意。根据您对自己过去一周吞咽能力的体会，请选择最能反映您自身情况的选项。
21. 我无法正常吞咽食物，这给我的日常生活造成了非常多的不便。
22. 我的进食习惯让我很尴尬（不知道怎么办）。
23. 家属为我做饭很困难。
24. 在晚上的时候吞咽食物就更加困难了
25. 吃饭的时候没有觉得很害羞。
26. 经常因为吞咽困难感觉烦躁忧虑。
27. 吞咽很费力。
28. 因为吞咽问题我几乎从不外出了。
29. 因为吞咽问题导致我的收入也减少了。
30. 因为无法正常吞咽食物，我得花更长时间吃饭。
31. .别人常问我，“为什么你不吃那个?”
32. 甚至有人被我的进食问题给惹怒了
33. 当我试着喝东西时我就咳嗽。
34. 我的吞咽问题限制了我的社交和个人生活。
35. 我可以自由自在地跟我的朋友，邻居和亲戚出去吃饭
36. 因为吞咽问题，我限制了食物的摄入量。
37. 由于吞咽问题，我不能维持我的体重。
38. 吞咽问题让我很自卑。
39. 我感觉我在吃份量很大的食物。
40. 无法正常吞咽食物让我觉得自己不合群。
谢谢您完成问卷调查，感谢您的参与！
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