23级12月心理联络员调查问卷
1. 姓名：
2. 班级
3. 苑区
4. 宿舍号
5. 请输入您的手机号码：
6. 舍友最近是否经常有失眠的现象？
是
否
7. 宿舍最近是否有矛盾
是（已解决）
是（未解决，矛盾是什么）
否
8. 舍友的社交关系是否正常
是
否（具体体现在）
9. 舍友是否和家人正常保持联系
是（几次）
否
10. 舍友最近对学习压力感到如何
压力大
压力较大
还好
无
11. 舍友是否有积极参加体育活动，如乐跑校运会等，一周几次
是（几次）
否
12. 宿舍最近是否有小型团建
是
否
13. 宿舍安排是否合理
是
否
14. 舍友有无异常情况
有（什么情况具体到人，事件）
无
15. 舍友最近是否经常流泪难过
是（具体人，原因）
无
16. 舍友是否有自残现象
是（具体人）
否
17. 舍友最近是否因为以下几点经常熬夜
否
部门，社团工作
学习，补作业
准备比赛材料
备考复习期末周
其他
18. 本月是否有需要上报解决的问题（若无，请填无）
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