留守儿童心理健康教育现状调查【复制】
亲爱的同学:
你好!为了更好的了解像你这样的农村留守儿童的心理健康教育,我们设计了这份问卷。请你根据自己的实际情况认真填写,答案没有对错之分,我们会严格保密你的回答。谢谢你的配合!
1. 你的年龄
6-9岁
10-12岁
13-15岁
16-18岁
2. 你的性别
男
女
3. 你目前就读的年级
小学低年级(1-3年级)
小学高年级(4-6年级)
初中
高中
4. 你的父母都外出打工吗
是
父亲外出打工,母亲在家
母亲外出打工,父亲在家
父母都在家附近工作
5. 父母外出打工大概多长时间了?
不到一年
1-3年
3-5年
5年以上
6. 你家里有几个兄弟姐妹
我是独生子女
2个
3个及以上
7. 平常你主要和谁生活在一起
爷爷奶奶/外公外婆
其他亲戚
自己一个人
寄宿在学校或其他地方
8. 父母一般多久和你联系一次
每天
每周2-3次
每周1次
每月1-2次
很少联系
9. 你和父母联系时,主要是通过
电话
视频通话(如微信视频,QQ视频等)
短信
其他(请注明)
10. 父母和你联系的时候,主要聊些什么
学习情况
生活状况
关注我的心情
其他(请注明)
11. 当你遇到不开心的事情时,你通常会:
告诉父母
告诉爷爷奶奶/外公外婆
告诉老师
告诉好朋友
自己一个人默默承受
12. 你是否经常感到孤独
总是
经常
偶尔
从不
13. 你最近一周内,有以下哪种情绪的时候比较多
开心
难过
生气
孤独
其他(请注明)
14. 当你感到难过或生气时,你能清楚的知道是为什么吗
总是能知道
大多数时候能知道
有时候能知道
很少能知道
15. 你在晚上睡觉的时候,会不会经常做噩梦或者睡眠不好?
总是
经常
偶尔
从不
16. 你觉得自己在学习上和其他同学相比怎么样
比大多数同学好
和大部分同学差不多
比一些同学差
比大多数同学都差
17. 你在和别人交往的时候,会觉得自己受欢迎吗
总是觉得很受欢迎
经常觉得受欢迎
有时候觉得受欢迎,有时候不觉得
很少觉得受欢迎
18. 当你在学习或生活中遇到困难时,你觉得自己能够解决吗?
肯定能
应该可以
不太确定
可能不行
肯定不行
19. 你的学习成绩在班级里处于什么水平
优秀(前10%)
良好(前10%-30%)
中等(前30%-70%)
较差(后30%)
20. 在学校里,你觉得学习压力大吗
非常大,快喘不过气了
比较大,有些吃力
一般,还能承受
不大,没什么感觉
21. 当你学习上遇到困难时,你通常会怎么做
自己努力思考
问老师
问同学
放弃不管
告诉家人
22. 你在学校里有没有特别喜欢的老师?
有好几个
有一个
没有
23. 你和老师的关系怎么样
非常好,经常交流
比较好,偶尔交流
一般,很少交流
不太好,有矛盾
24. 你在学校里有没有好朋友
很多
有几个
只有一两个
几乎没有
25. 你和同学之间有没有发生过争吵或者打架
经常发生
偶尔发生
很少发生
从来没有过
26. 你的学校有没有专门的心理健康教育课程?
有,每周都上
有,但不是每周都上
没有,但偶尔会有心理健康讲座
从来没有
27. 你喜欢上心理健康教育课程吗
非常喜欢
比较喜欢
一般
不喜欢
28. 你在心理健康教育课上有没有学到一些有用的东西
学到了很多,对我帮助很大
学到了一些,有点帮助
没学到什么东西
29. 你知道学校有心理咨询室吗
知道,并且去过
知道,但没去过
不知道
30. 如果有心理咨询师,你愿意去咨询什么心理问题
学习压力大
和同学闹矛盾
想念父母
其他心理困扰(请注明)
31. 你有没有参加过学校或社区组织的心理健康相关活动(如心理健康拓展训练、心理辅导小组等)
经常参加
参加过几次
只参加过一次
从来没有参加过
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