冠心病患者心理弹性现状调查
您好!非常感谢您能在百忙之中参与此次冠心病患者心理弹性现状调查问卷。请您根据自身实际情况如实填写。本问卷对您的相关信息绝对保密,仅用于本研究。再次感谢您的参与。
第一部分:一般资料调查表(匿名且保密)
1、年龄:
2、性别:
男
女
3、文化程度:
小学及以下
初中、高中及中专
大专及以上
4、职业:
在职
退离休
无工作
5、婚姻状况:
已婚
未婚
离异
丧偶
6、家庭月收入:
≤1000元/月
1000-3000元/月
3000-5000元/月
≥5000元/月
7、医保类:
城镇医保
新农合
自费
公费及其他
8、宗教信仰:
有
无
9、疾病相关资料: 患病时长:
第二部分,以下问题是为了了解您的情感状态,请在每个问题后的四个答案中选取与您的实际情况最接近的一个。
1、我感到紧张(或痛苦)
①几乎所有时候
②大多数时候
③有时
④根本没有
2、我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
①肯定一样
②不像以前那样多
③只有一点儿
④基本上没有了
3、我感到有点害怕,好像预感到有什么可怕事情要发生
①非常肯定和十分严重
②是有,但并不太严重
③有一点,但并不使我苦恼
④根本没有
4、我能够哈哈大笑,并看到事物好的一面
①我经常这样
②现在已经不大这样了
③现在肯定是不太多了
④根本没有
5、我的心中充满烦恼
①大多数时间
②常常如此
③时时,但并不经常
④偶然如此
6、我感到愉快
①根本没有
②并不经常
③有时
④大多数
7、我能够安闲而轻松地坐着
①肯定
②经常
③并不经常
④根本没有
8、我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣
①肯定
②并不像我应该做到的那样关心
③我可能不是非常关心
④我仍像以往一样关心
9、我有点坐立不安,好像感到非要活动不可
①确实非常多
②是不少
③并不很多
④根本没有
10、我对一切都是乐观地向前看
①差不多是这样做的
②并不完全是这样做的
③很少这样做
④几乎从来不这样做
11、我突然发现恐慌感
①确实很经常
②时常
③并非经常
④根本没有
12、我好像感到情绪在渐渐低落
①几乎所有的时间
②很经常
③有时
④根本没有
13、我感到有点害怕,好像某个内脏器官变坏了
①根本没有
②有时
③很经常
④非常经常
14、我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
①常常
②有时
③并非经常
④很少
第三部分,下表是关于评估您心理状态的自我评定量表。请根据您的实际情况,对下面每个阐述,选出最符合您的一项。注意回答每一道题,不要漏题。注意回答这些没有对错之分。
1、我能适应变化
从不
很少
有时
经常
一直
2、我有亲密、安全的关系
从不
很少
有时
经常
一直
3、有时,命运或上帝能帮忙
从不
很少
有时
经常
一直
4、无论发生什么我都能应付
从不
很少
有时
经常
一直
5、过去的成功让我有信心面对挑战
从不
很少
有时
经常
一直
6、我能看到事情幽默的一面
从不
很少
有时
经常
一直
7、应对压力使我感到有力量
从不
很少
有时
经常
一直
8、经历艰难或疾病后,我往往会很快恢复
从不
很少
有时
经常
一直
9、事情发生总是有原因的
从不
很少
有时
经常
一直
10、无论结果怎样,我都会尽自己最大努力
从不
很少
有时
经常
一直
11、我能实现自己的目标
从不
很少
有时
经常
一直
12、当事情看起来没什么希望时,我不会轻易放弃
从不
很少
有时
经常
一直
13、我最大去哪里寻求帮助
从不
很少
有时
经常
一直
14、在压力下,我能够集中注意力并清晰思考
从不
很少
有时
经常
一直
15、我喜欢在解决问题时起带头作用
从不
很少
有时
经常
一直
16、我不会因失败而气馁
从不
很少
有时
经常
一直
17、我认为自己是个强有力的人
从不
很少
有时
经常
一直
18、我能做出不寻常的或艰难的决定
从不
很少
有时
经常
一直
19、我能处理不快乐的情绪
从不
很少
有时
经常
一直
20、我不得不按照预感行事
从不
很少
有时
经常
一直
21、我有强烈的目的感
从不
很少
有时
经常
一直
22、我感觉能掌握自己的生活
从不
很少
有时
经常
一直
23、我喜欢挑战
从不
很少
有时
经常
一直
24、我努力工作以达到目标
从不
很少
有时
经常
一直
25、我对自己的成绩感到骄傲
从不
很少
有时
经常
一直
关闭
更多问卷
复制此问卷