（学生版）农村留守儿童教育问题调查问卷
亲爱的同学： 你好！老师想请你们做一份问卷，请你根据自己的真实情况作答，答案没有正确错误之分，相反会帮助大家更好的学习和生活。本次调查结果严格保密、绝不公开，所以请你放心、诚实地认真填答，请不要多填或漏填，感谢你们的参与！
一、基本情况
1. 1.你的性别是？
A.男
B.女
2. 2.父母/父亲/母亲外出打工时，你一般和谁生活在一起?
A.爷爷奶奶(或外公外婆)
B. 母亲(或父亲)
C. 其它亲戚
3. 3.监护人的年龄是？
A.60以下
B.60-70
C.70-80
D.80以上
4. 4.监护人受教育程度是？
A.未上学
B.小学
C.初中
D.高中
E.大专、本科及本科以上学历
二、自己与父母情况
5. 1.父母在外打工多久回家一次？
A.半年以下
B.半年及一年
C.一年以上
6. 2.你与你的父母/父亲/母亲多久联系一 次?
A.一个星期以内
B.一个星期-两个星期
C.两个星期-三个星期
D.三个星期-四个星期
E.一个月及以上
7. 3.你和你的父母/父亲/母亲联系时，主要交流哪些方面的内容? (可多选 )
A.我的学习情况
B.我的生活情况
C.家里面的情况
D.父母在外面的情况
E.其它
三、家庭经济情况
8. 1.你认为自家经济状况如何?
A.丰常好
B.好
C.一般
D.差
E.非常差
9. 2.你知道每个月你家的总收入是多少元吗?
A.1000元以下
B.1001-2000 元
C.2001-3000元
D. 3001-5000元
E.5000元上
10. 3.你的家庭收入的主要来源是什么?
A.务农
B.外出打工
C.经商
D.其他
11. 4.你每周的零花钱爸爸妈妈给你的钱是多少(不包括饭费) ？
A.5元以下
B.5～10元
C.10～20元
D. 20～50元
E. 50～100上
100元以上
四、学习情况
12. 1.你觉得平时在学习上有困难吗?
A.非常困难
B.困难
C.有一点困难
D.一点都不难
13. 2.如果你在学习上遇到困难，你一般如何解决?
A.求助老师
B.求助同学
C.求助亲人
D.自己解决
E.不管，放一边
14. 3.你觉得学习有用吗？
A.非常有用
B.有一点用
C.完全没用
15. 4.你想过自已读书要读到什么水准吗?
A.小学毕业
B. 初中毕业
C.高中毕业
D. 大学及以上
E. 没想过
五、心理情况
16. 1.你会经常感到孤单吗?
A.经常感到孤单
B.有时感到孤单
C.很少感到孤单
D.从不感到孤单
17. 2.当你觉得孤单的时候，你会怎么做?
A.告诉爷爷奶奶(或外公外婆)
B.和父母联系，告诉父母
C.告诉好朋友
D.谁都不告诉，放在心里
E.其它
18. 3.如果爷爷奶奶(或外公外婆)督促你的学习，你会有什么反应?
A.很听话，乖乖地去学习
B.感到很烦，但还是会去学
C.很烦，不会去学
D.不理他们，就当没听见
19. 4.你会羡慕不是留守儿童家庭的孩子吗？
A.非常羡慕
B.会羡慕一点
C.完全不羡慕
六、社会资助情况
20. 1.你曾受过政府、学校及老师的家访吗？
A.经常
B.偶尔
C.没有
21. 2.你的家庭曾受到过政府或者社会组织的帮助吗？
A.经常
B.偶尔受到过
C.没有
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