预约咨询前登记信息

为使咨询更有效率，节约你的时间，希望你在咨询前详细提供如下资料,我们承诺进行严格保密：
父亲姓名
联系方式
年龄
父亲教育程度
职业
母亲姓名
联系方式
年龄
母亲教育程度
职业
父母婚姻状况
孩子姓名
性别
年龄
年级
子女人数
其他子女性别及年龄
同住家庭成员
孩子从小由谁抚养
近期生活有无重要变动
是否有家族病史

孩子是否有慢性疾病

孩子是否正在或曾经长期服用药物
药品名及剂量
目前与健康有关的疾病及所接受的治疗
是否有过精神科就诊史，就诊、住院、服药情况
是否做过心理咨询及咨询原因
孩子是否有自伤/自杀的想法与行为
描述您遇到的困难
您期待从咨询中得到什么样的帮助
可接受咨询的时间
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