惠民县李庄镇卫生院转诊预约登记表

温馨提示：请大家如实准确填写，避免因信息错误导致不能成功预约号源，谢谢您的配合。
1.患者姓名
2.患者身份证号码
3.患者手机号码
4.拟转科室
6.转诊医生
7.转诊医生联系电话
8.诊断
9.患者主诉
10.现病史
12.辅助检查
16.过敏史
17.既往史
19.备注（指定医生或预约就诊时间，不限可不填）
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