个案预约登记表

【填写须知】由于预约工作较为繁复,当前预约人数较多,您的预约结果,我们会以电话方式通知您,请您留意以下联系电话:0763-3218520
(1)心理辅导服务采取预约制,无论何种预约方式,均不能保证当日预约即时服务;
(2)预约信息提交成功或登记成功后,请耐心等待,我们会在7个工作日内,与您确认最终咨询时间;
(3)请在本机构与您电话确认时间后再前往接受心理服务,以免耽误您的时间;
(4)心辅站的心理服务为公益服务,个案服务人员不会额外收取费用,倘若有个案服务人员向您收取费用,请您及时反馈给心辅站。
1. 预约人姓名:
2. 预约人电话号码:
3. 个案预约类型
4. 转介人/转介单位(如非转介请填无)
5. 需面谈对象身份
6. 面谈对象姓名
7. 面谈对象学校
8. 面谈对象出生年份
9. 面谈对象的困扰
10. 面谈对象的表现
11. 过往救助经历(如有,请大概说明:如某年某月在某家医院诊断结果是什么,接受什么治疗等,如否则填无)
12. 是否曾经接受过本机构的心理服务?
13. 可预约面谈时间
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