心理咨询预约登记表

此表是为了初步了解您对心理咨询的需求和期待，资料将作保密处理，请放心填写。
1、姓名：
2、性别
3、出生年月
4、籍贯：
5、学历：
6、婚恋状况：
7、联系方式：
8、紧急联系人/监护人联系方式：
9、现住址：
10、预约时间段（请选择每周可以固定咨询的时间段，选得越多越好，可以与咨询师更快地匹配时间）
  • 周一
  • 周二
  • 周三
  • 周四
  • 周五
  • 周六
9:00-9:50
10:00-10:50
12:00-12:50
13:00-13:50
14:00-14:50
15:00-15:50
19:00-19:50
20:00-20:50
21:00-21:50
11、是否首次预约？
12、预约咨询形式：
13、心理困扰：(请大致概述您的心理困扰)
14、困扰持续时间（比如大约几天、几周、几个月或者是几年）
15、困扰的影响：(对生活、工作、学习、身体和情绪状态的影响)
16、是否有自伤/自杀/伤害他人的想法或经历
17、是否有诊断经历
18、咨询期待：(期待咨询在哪些方面帮到您)
19、您希望咨询师的特点：（如语言要求、咨询风格等）
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