心理咨询预约登记表【2024年12月25日】

此表是为了初步了解您对心理咨询的需求和期待，资料将作保密处理，请放心填写。
备注：此表填写截止时间为2024年12月23日（周一）17:00。
1、姓名：
2、性别
3、年龄：
4、籍贯：
5、学历：
6、婚姻状况：
7、联系方式：
8、紧急联系人/监护人联系方式：
9、现住址：
10、预约时间段：
11、是否首次预约？
12、形式：
13、心理困扰：(请大致概述您的心理困扰)
14、影响：(对生活、工作、学习、身体和情绪状态的影响)
15、咨询期待：(期待咨询在哪些方面帮到您)
16、您希望咨询师的特点：（如语言要求等）
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