针对东方市基层医院高血压患者管理现状调查
一、基本情况
1.您的性别
男
女
2.您的年龄
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
3.您的文化程度
文盲
小学
初中
高中及中专
大专、本科及以上
4.您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
5.您的职业
企事业单位人员
个体从业人员
农民
其他
6.您的月收入（元）
＜1000
1000-3000
3000-5000
＞8000
7.您的直系亲属（父母、兄弟、姐妹等）中有高血压患者吗?
有
没有
不知道
8.您的居住情况
独居
非独居
二、行为习惯
9.您平常饮食习惯如何?
偏淡
偏咸
咸淡适中
10.您平常运动（包括慢跑、散步、广场舞等）（每次>30分钟）情况?
从不
偶尔
经常
11.您是否吸烟?
是
否
12.平均每天吸烟量是?
少于3支
3-5支
5-10支
＞10支
既往吸烟，现以戒烟
13.您是否饮酒?
是
否
14.饮酒频率为
偶尔（＜1天/周）
有时（1-2天/周）
经常（3-5天/周
几乎每天（＞5天/周）
既往饮酒，现已戒酒
15.您的生活作息是否规律（保证充足睡眠6-8小时，劳逸结合）?
非常规律
比较规律
一般
不太规律
16.您平常感工作压力大、精神紧张吗?
经常
偶尔
从不
三、高血压相关知识
17.您是否了解有关高血压的相关知识?
很清楚
大概了解
不太了解
根本不了解
18. 您知道高血压的诊断标准是多少吗?
160/100mmHg
150/95mmHg
140/90mmHg
130/80mmHg
不清楚
19.您知道健康人群每天推荐摄入食盐量不能超过多少克吗?
3克
6克（一啤酒盖）
9克
12克
不清楚
20.您知道高血压与哪些因素有关吗?
超重/肥胖
高盐饮食
吸烟酗酒
缺乏运动
遗传
心理因素
以上都是
不清楚
21.您知道高血压的并发症有哪些吗?
冠心病
心力衰竭
脑卒中
糖尿病
眼底病变
慢性肾脏病
以上都是
其他
不清楚
22.您认为高血压应该如何治疗?
只需药物治疗
非药物治疗
两者均要
不清楚
23.您通过哪些方式获得以上知识?
手机网络
医生告知
社区或街道宣传
电视、报纸杂志等
家人或朋友
其他
四、高血压患病及治疗情况
24.您患高血压有多少年?
＜3年
3-5年
5-10年
10年以上
25.您目前采用哪种方法来控制血压?
非药物治疗
药物治疗
两者都采用
没有治疗
26.您服用药物的数量为?
0
1种
2种
≥3种
五、高血压管理情
况
27.您是否知晓高血压建档管理服务
是
否
28.您是否建立高血压健康档案管理
是
否
29.您家中是否配备血压测量仪
是
否
30.您平时测量血压情况?
几乎不测
偶尔/不规律
规律
31.您平时一般在哪里测量血压?
家里
社区或医院
药店
其他
32.您最近一周的血压控制在
＜130/80mmHg
130~140/80~90mmHg
140~160/90~100mmHg
＞160/100mmHg
33.您去社区或医院进行随诊的情况
从不
偶尔（1-3次/年）
有时（4-6次/年）
经常（7-12次/年）
总是（＞12次/年）
34.基层或社区医生随访情况
从不
偶尔（1-3次/年）
有时（4-6次/年）
经常（7-12次/年）
总是（＞12次/年）
35.基层医院或社区医生进行生活（饮食、运动、戒烟限酒等）及用药指导情况
从不
偶尔（1-3次/年）
有时（4-6次/年）
经常（7-12次/年）
总是（＞12次/年）
36.您所在社区、城镇或村庄开展类似健康讲座或发放高血压防治宣传手册情况
从不
偶尔（1-3次/年）
有时（4-6次/年）
经常（7-12次/年）
总是（＞12次/年）
37.您参加社区、城镇或村庄开展的高血压健康教育宣传活动情况
从不
有空闲
经常
总是参加
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