德阳市口腔医院患者满意度调查表

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄

18岁以下18-30岁31-50岁51岁及以上

3. 您本次的诊疗项目是

补牙洗牙拔牙牙齿矫正牙齿种植、修复美白咨询

4. 您本次就诊的科室是

口腔综合科口腔内科正畸科种植修复科儿童口腔科口腔颌面外科医疗美容科

5. 您对医生的诊疗技术满意吗？

非常满意(医生技术精湛，诊断准确，治疗方案有效)满意(医生技术好，能满足基本诊疗需求)一般(医生技术一般，但无明显错误)不满意(医生技术差，诊断有误或治疗方案无效)非常不满意(医生技术极差，给患者带来严重困扰)

6. 医生是否耐心为您解答所有问题？

是(医生详细、耐心地解答了所有问题)否(医生未完全解答或未耐心解答问题)

7. 医生是否听取了您的意见并做出了沟通

是(医生充分听取并尊重了患者的意见和需求)否(医生未充分考虑患者意见和需求)

8. 您对护士的护理服务满意吗？

非常满意(护士细心周到，护理效果良好)满意(护士基本满足患者需求，无明显疏忽)一般(护士服务态度一般，有时存在小疏忽)不满意(护士服务态度较差，存在明显疏忽或犯错)非常不满意(护士服务态度极差，给患者带来不好体验)

9. 护士是否向您详细讲解了诊疗后注意事项？

是否

10. 您认为医院设施是否完善？

是(医院设施完善，满足患者需求)否(医院设施存在不足或损坏现象)

11. 您认为还应添加什么基础设施

12. 您在治疗前医护人员是否详细的向你讲解了治疗期间所产生的费用

非常清晰(医生或护士已提前告知患者本次治疗收费明细)一般清晰(医生或护士大概解释了本次治疗收费明细)不清晰(医护人员在治疗前未告知本次治疗所需费用)

13. 您是否遇到过未事先告知的额外费用？

从未遇到偶尔遇到经常遇到

14. 请您简约的描述一下您遇到的收取额外费用情况

15. 我们医院的收费价格您是否能接受？

能不能

16. 不能接受的原因是什么

17. 您认为我院治疗收费还存在哪些不合理性？

18. 您对缴费流程的满意度如何？

非常满意(流程简单快捷)满意(流程尚可，但有改进空间)一般(流程繁琐，但可以接受)不满意(流程复杂，难以完成)非常不满意(缴费过程级不顺畅)

19. 请您描述一下您遇到的缴费问题

20. 您认为到达医院后的指引是否清晰明了？

非常清晰(有引导牌和导医指导患者就医)一般清晰(需患者自行询问或查看指引牌就医)非常不清晰(无就医指导牌，也无导医指引，需患者自己摸索)

21. 您对医院就诊流程有什么建议？

22. 如果再次遇到牙齿问题，您还会再次选择来我们医院就诊吗？

会不会

23. 为什么会再次选择我们医院

24. 为什么不会再次选择我们医院

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