社区矫正对象调查问卷-样本

尊敬的女士/先生：

您好！我们是武汉大学的研究人员。接下来我们将询问您一些问题。回答没有好坏、对错之分，您的真实回答对本研究的具有非常重要的意义。

注意：

（1）请根据自身实际情况回答，回答结果不会对您的矫正有任何影响；

（2）本问卷为匿名问卷，问卷信息将保密处理；

（3）问卷结果仅用于学术用途，不对外公开。

感谢您的支持与配合！

第一部分
1. 性别
2. 年龄:
3. 婚姻状况
4. 是否有儿女
5. 受教育程度
6. 平均月收入:
7. 是否有稳定工作:
8. 您的犯罪类型:
9. 您的犯罪次数:
10. 您的社区矫正类型:
11. 您被判处社区矫正的总时长:
12. 您已经参与社区矫正多长时间:
13. 您对社区矫正服务的满意程度？
第二部分
题组1：以下题项是否符合您的真实情况？请选择符合程度。
  • 完全不符合
  • 比较不符合
  • 不确定
  • 比较符合
  • 完全符合
1. 我很清楚自己是个什么样的人。
2. 我有一技之长并以此谋生。
3. 我对自己的未来有一定的目标和规划。
4. 我很难接受社区矫正对象这身份。
5. 我经常为自己犯下的错感到愧疚。
6. 我经常参加社区、集体组织的活动。
7. 我能在日常工作中获得成就感。
8. 我不爱与人交流心里的感受。
9. 我常常关心身边的人。
10. 我经常担心失业。
11. 成为社区矫正对象使我很难找到工作
12. 遇到问题时，我总是能回避就回避。
13. 我很重视我的家人，不希望离开他们。
14. 我十分在意他人对我的负面评价。
15. 遇到困难时我感到孤立无援。
16. 我拥有良好的自控力。
17. 我觉得自己低人一等。
题组2：您是否同意以下说法？请选择同意程度。
  • 完全不同意
  • 非常不同意
  • 比较不同意
  • 中立
  • 比较同意
  • 非常同意
  • 完全同意
1. 在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁
2. 我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与忧伤
3. 我的家庭能够切实具体地给我帮助
4. 在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
5. 当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉
6. 我的朋友们能真正的帮助我
7. 在发生困难时我可以依靠我的朋友们
8. 我能与自己的家庭谈论我的难题
9. 我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
10. 在我的生活中有某些人（领导、亲戚、同事）关心着我
11. 我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
12. 我能与朋友们讨论自己的难题
题组3：以下题项是否符合您的真实情况？请选择符合程度。
  • 完全不符合
  • 比较不符合
  • 不确定
  • 比较符合
  • 完全符合
1.我想改变自己，来适应新的环境。
2.我已经适应了社区矫正的生活模式。
3.现在我的生活习惯有了很好的改变。
4.我感觉自己的生活比较充实。
5.在这里参加社区矫正，我感到还是比较自由的。
6.社区矫正没有影响到我的工作，或没有影响我找工作。
题组4：在过去的两周内，您在多大程度上受到以下问题的困扰？请选择问题出现的频率。
  • 完全不会
  • 有几天
  • 一半以上的日子
  • 几乎每天
1.做事时提不起劲或没有兴趣。
2.感到心情低落、沮丧或绝望。
3.入睡困难、睡不安或睡得过多。
4.感觉疲倦或没有活力。
5.食欲不振或吃太多。
6.觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望。
7.对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时。
8.行动或说话速度慢到别人已经察觉，或刚好相反，变得比平日更烦躁或坐立不安、动来动去。
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头。
10.感到不安、担心及烦躁。
11.不能停止担心，或控制不了担心。
12.对各种各样的事情过度担心。
13.很紧张，很难放松下来。
14.非常焦虑，以至于无法静坐。
15.变得容易烦恼或易被激怒。
16.感到好像有什么可怕的事会发生。
题组5：您是否同意以下说法？请选择同意程度。
  • 完全不同意
  • 比较不同意
  • 中立
  • 比较同意
  • 完全同意
1.告诉别人自己的秘密是不明智的。
2.我喜欢巧妙地操纵别人以达到自己的目的。
3.无论如何，都必须获得重要人物的支持。
4.避免直接与他人发生冲突，因为这些人将来也许对你有用。
5.保留那些以后能够用来对付别人的信息，是明智的做法。
6.报复别人须等待最佳时机。
7.应该隐瞒一些事情，因为其他人没必要知道。
8.确保你的计划使你受益，而不是别人。
9.多数人是可以被操纵的。
10.我总想去报复当权者。
11.我会避免危险处境。
12.报复别人要迅速，而且要不择手段。
13.人们常说我失控了。
14.我对别人很刻薄。
15.惹到我的人总是后悔那样做。
16.我从未违反过法律。
17.我乐于和陌生人发生性关系。
18.为了得到我想要的，我什么都可以说。
19.人们认为我是天生的领导者。
20.我讨厌成为别人关注的焦点。
21.没有我的参与，许多集体活动会很枯燥。
22.我知道自己很特别，因为很多人一直都这么说。
23.我喜欢结识大人物。
24.有人恭维我时，我会尴尬。
25.我一直认为自己比得上名人。
26.我是一个普通人。
27.我坚决要求得到应有的尊重。
题组6：以下题项是否符合您的真实情况？请选择符合程度。
  • 完全不符合
  • 比较不符合
  • 不确定
  • 比较符合
  • 完全符合
1.当想到我的健康、我的事业或者我的人际关系等有关我个人的事情时，我能够全身心地投入到思考之中。
2.我很容易被别人的讥笑或者别人轻微的评论所伤害。
3.当我走进一个房间，我总感觉到其他人都在注视我。
4.我不喜欢和其他人分享成功的荣誉。
5.我不喜欢参与到一个组织里，除非我知道那个组织里有至少一个人赏识我。
6.我感觉到我的性格和大多数人不一样。
7.我经常以我个人的方式去解释其他人的评论。
8.我很容易沉浸在我自己的兴趣之中而忘记其他人的存在。
9.我认为我不需要担心其他人的烦恼。
10.当有困难的人想占用我的时间、向我寻求同情时，我就悄悄地走开。
题组7：您是否同意以下说法？请选择同意程度。
  • 完全不同意
  • 比较不同意
  • 中立
  • 比较同意
  • 完全同意
1. 我常常搞不清自己有什么样的感受。
2. 我感到难以用恰当的词语来描述我的感受。
3. 我有一些即使是医生也不能理解的身体感觉。
4. 我能容易地描述出自己的感受。
5. 我更喜欢分析问韙而不仅仅是描述它们。
6. 当我心里难受时，我不知道究竟是悲伤，害怕，还是恼怒。
7. 我常常被我身体的一些感觉所困惑。
8. 我偏向于任事情发生，而不是去了解它们为何会发展成那样。
9. 我有一些自己难以识别的感受。
10. 知道自己有何内心体验对来说很重要。
11. 我难以描述现时别人有何感受。
12. 人们要我多描述一些我的感受。
13. 我不知道自己内心在发生一些什么活动.
14. 我常常不知道我为何会气愤。
15. 我喜欢与别人谈论他们的日常活动而不是他们的感受。
16. 我喜欢看“轻松”的娱乐片胜过看关于个人命运的情节片。
17. 即使是对密友、我也难以表露我内心深处的感受。
18. 我能感到与某人有亲切感，即使在我们沉默无言之时。
19. 我觉得省察自己的感受对于解决个人问题是有用的。
20. 寻找电影或戏剧中隐藏的意义会使人从娱乐中分心。
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