学龄期ADHD儿童团体课程预约登记（新）

预约须知：欢迎各位家长报名本院的多动症儿童团体课程，接下来请您详细填写相关报名资料，上交完成后请等候来电，待治疗师排位匹配到跟您孩子能力相符的团体，会立刻通知您。学龄期儿童团体等候约为4-5个月，请耐心等候电话通话，（开课前会电话排课，请保持登记手机畅通）。如有问题，可于工作时间拨打护士站电话3243-9347
1. 姓名：_________    年龄：___岁  出生日期：______年______月
2. 儿童所在年级
请选择
3. 性别
4. 诊疗卡号
5. 请输入您的手机号码（为了保证能够及时联系到您，请填写两个通讯号码，填写完之后请务必保持联系通畅，若没有两个号码，可填写无）
1、
2、
6. 请选择您的目前居住地的省份城市与地区:
7. 请问您是在哪个院区就诊开单
8. 为您儿童诊疗的医生是？
请选择
9. 为您孩子诊疗的医生是？
10. 是否开具绿色治疗单
11. 是否缴费
12. 请上传绿色治疗单的照片，以便治疗师预约排课时复核（答案框右侧键可直接拍照上传）
选择文件
13. 儿童小学的学校（若为幼儿园请返回填写学龄前问卷）
14. 本次孩子课程单上的每一条项目代表半个小时一节课，如每天上一个半小时，我们将执行三条项目，相当于一次课程为认知功能综合训练x2＋感觉统合干预训练x1，望知悉
15. 是否愿意周中（周一到周五）抽1~2天的下午17:00-19:00进行干预
16. 周中（周一到周五）干预时间选择
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