尊敬的家长朋友：
您好！为了认真做好学校小学生的心理健康教育工作，我们需要对我校学生的心理健康教育现状有个全面系统的了解，希望得到您的支持。请您在下列问题上选出或填上反映您真实情况的答案，我们将为您严格保密，感谢您的积极参与！
是否单亲家庭
您的孩子上学以前主要抚养人是
您平时对孩子的心理健康问题
您认为孩子如果心理有问题，是哪方面的原因？
您认为父母的行为方式对于孩子的心理健康
您认为孩子的学习成绩大于孩子的心理健康
您了解孩子每个年龄段的发展特点吗？
孩子的学习或行为让您不满意时，您更多的是
您的孩子在遇到困难时会怎样
您和孩子的交流时间（次）
面对孩子出现这样或那样的问题，你常常
您和您的配偶在教育孩子的问题上意见是否一致
您是否和您的配偶常常在孩子面前争吵
你对孩子的情绪自控能力是否满意
您对孩子的未来担忧吗？
您会主动去了解有关心理方面的知识吗？（例如：购买心理学书籍、上网搜索等）
您主动给自己的孩子讲过有关心理健康的知识吗？
您是否经常同孩子谈心，了解孩子内心的想法？
您认为孩子心理健康教育主要应当由
您是否曾经因为孩子的问题或孩子的教育问题向心理咨询师求助过？
您认为学校开设心理健康课有必要吗？
您认为孩子现在及将来最需要具备的是哪方面能力（可多选）
您认为家庭遭遇什么样的变故会对孩子造成伤害（可多选）
您对孩子的教育问题产生困扰时，需要请人帮助，您会找下面的哪些人？（可多选）
您希望学校从哪些方面对孩子进行心理辅导？