老年人身心健康状况评估调查

尊敬的受访者，您好！
       我们正在进行一项关于老年人身心健康状况评估，旨在了解当前老年人精神状况、功能活动、社会功能等方面的情况，以便更好地评估老年人入住养老机构的可实现性。您的意见对我们至关重要，本问卷所有信息将仅用于评估调查，请根据您的真实情况作答。感谢您的支持与配合！
1. 您的年龄为
2. 您的性别为
3. 您目前的居住状况是
4. 您是否患有慢性疾病
5. 您目前的总体健康状况如何？
6. 您过去一年是否有住院的经历？
7. 您是否遵医嘱用药，定期体检？
8. 您日常活动（穿衣、洗漱、吃饭）是否需要他人帮助？
9. 您最近一年是否有跌倒的经历？
10. 您每周进行体育锻炼（如散步、太极、瑜伽等）的频率是？
11. 您是否吸烟？
12. 您是否喝酒？
13. 您是否能够自己用交通工具外出？
14. 您觉得自己最近一周的情绪状态如何？
15. 您经常莫名感到紧张、焦虑？
16. 您最近是否经常感到孤独或无助?
17. 您最近看到或听到一些别人看不到、听不到的东西？
18. 您入睡情况的频率如何？
19. 晚上睡觉时，您会经常做噩梦、且梦境混乱、恐怖吗？
20. 您觉得自己记性如何？
21. 您在日常生活中是否经常忘记重要事情（如服药、约会等）？ 
22. 您对自己目前的生活质量满意吗？
23. 您是否愿意参加社区活动或志愿服务？
24. 您对养老服务的期望或建议（医疗服务、家政服务、精神慰藉等）:
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