老年人膳食营养健康调查问卷
亲爱的受访者:
您好!
感谢您参与本次《老年人膳食营养调查问卷》。随着年龄的增长,老年人的饮食需求和健康状况会发生变化,因此,了解老年人日常膳食营养状况对于提供更加合适的营养干预和健康指导至关重要。本调查旨在收集您关于日常饮食习惯、营养摄入及健康需求的真实信息,以帮助专业人士制定更有针对性的营养和健康方案。
我们非常重视您的意见和建议,您的答案将对改善老年人膳食营养和健康产生重要影响。本问卷所收集的所有信息将严格保密,仅用于统计分析,绝不会泄露个人隐私。
请您根据实际情况填写问卷,整个问卷预计需要10-15分钟时间。您提供的每一个回答都将为我们提供宝贵的数据和见解,助力我们更好地理解老年人的膳食需求。
再次感谢您的参与和支持!若您在填写过程中有任何疑问,请随时联系我们。
祝您身体健康,生活愉快!
1. 您的性别是:
男
女
2. 年龄阶段:
60-65
66-70
71-75
76+
3. 居住地:
城镇
农村
4. 居住情况:
独居
与配偶同住
与子女同住
5. 是否有慢性病:(多选)
无
高血压
糖尿病
颈椎病
骨质疏松
其他(请说明)
6. 是否接受治疗并遵医嘱吃药
是
否
7. 近1年是否接受过健康体检
是
否
8. 一日三餐吃几餐(多选)
早午餐
早晚餐
早中晚餐
夜宵
9. 一日三餐是否定时定量
定时定量
定时不定量
定量不定时
不定时不定量
10. 平时胃口如何
好
一般
差
11.平均每天蔬菜摄入量
0-200g
200-500g
500g以上
12.平均每天饮水量
250ml-500ml
500-1000ml
1000ml以上
13.主食选择
大米
面食
薯类
粗粮
14.饮食种类
主食为主,蔬菜水果为辅
荤素搭配,营养均衡
荤菜为主,蔬菜水果摄入少
其他(请说明)
15.如果您使用营养补充剂,您主要使用哪些种类?(多选)
维生素D
钙
铁
维生素B12
没有使用
16.是否使用保健品
是
否
17.您对您现在的膳食结构饮食习惯的满意程度
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
18.是否接受过专业的营养指导或膳食建议
是
否
19.您是否希望了解更多的健康饮食和营养知识
是
否
20.您希望如何获取膳食营养相关的建议?
家庭成员
医生或营养师等专业人士
互联网或书籍
其他(请说明)
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