老年人健康管理服务需求和利用调查问卷

亲爱的爷爷奶奶：

您好！

我是来自长沙民政职业技术学院的学生。我们正在进行一项研究项目调查，希望了解您对健康管理的需求和利用情况，为政府部门制定相关政策和制度提供参考依据。您的答案无所谓对错，请按照您的真实情况回答，这对于我们的调查来说十分重要，我们会对您的所有信息进行严格保密。调查可能会耽误您大概10分钟的时间，由衷地感谢您的配合！

调查所在的城市（调查员回答）:
长者的能力等级（调查员回答）:
一、个人基本情况
1.您的年龄是: 
2.您的性别是:
3.您的文化程度是:
4.您的婚姻状况是:
5.您曾从事的主要职业是:
6.您的经济来源有（可多选）:
7.您的医疗保险有（可多选）:
二、健康状况

1.您的健康状况如何？最好的健康状态为10，最差的健康状况为1，请在标尺中标出您的健康状况。

2.您是否患有医生明确诊断的疾病?（可多选）
三、健康管理服务需求和利用情况
1.您对健康体检的需要程度如何?
2.您最近一次进行健康体检是什么时候?
3.您最近一次健康体检是在哪里进行的?
4.如果把您的健康问题和健康信息（例如疾病史、看病就医的资料、体检的结果、个人生活习惯等信息）记录成纸质档案或者电子档案，以便评估后改善您的健康状况，您对这项服务的需要程度如何?
5.您在养老院/社区养老服务中心是否建立了上面说的健康档案?
6.如果可以评估您的生活中有哪些对健康有害的因素，或者估计您未来5-10年内得冠心病、糖尿病等慢性病的可能性，您对这项健康风险评估服务的需要程度如何?
7.您最近一次进行健康风险评估是什么时候?
8.您是在哪里接受的健康风险评估服务?
9.如果可以针对您的健康问题提出相应的改善措施（比如从饮食和运动习惯、心理情绪调整、安全用药等各方面），制定改善或干预计划，您对这项服务的需要程度如何?
10.您最近一次接受这种制定健康改善或干预计划的服务是什么时候?
11.您是在哪里接受的制定健康改善或干预计划服务?
12.您对营养饮食指导（针对您的个人情况制定专门的食谱，提供饮食建议）的需要程度如何?
13.您最近一次在养老院/社区养老服务中心接受营养饮食指导是什么时候?
14.您对运动指导/康复训练指导（针对您的个人情况制定专门的运动计划或康复训练计划）的需要程度如何?
15.您最近一次在养老院/社区养老服务中心接受运动指导/康复训练指导是什么时候?
16.您对心理健康咨询（心情不好时有专人与您沟通帮助您调整情绪）的需要程度如何?
17.您最近一次在养老院/社区养老服务中心进行心理健康咨询是什么时候?
18.您对用药指导（对药物如何安全服用进行指导）的需要程度如何?
19.您最近一次在养老院/社区养老服务中心接受用药指导是什么时候?
20.您对中医保健（推拿按摩、艾灸等穴位保健）的需要程度如何?
21.您最近一次在养老院/社区养老服务中心接受中医保健是什么时候?
22.您对健康教育（讲座、咨询、宣传材料）的需要程度如何?
23.您最近一次在养老院/社区养老服务中心接受健康教育是什么时候?
调查员姓名:
长者来源（调查员回答）
更多问卷 复制此问卷