社区家庭健康管理调查问卷
一、个人及家庭基本信息
1. 您的年龄:
A. 18 - 30 岁
B. 31 - 50 岁
C. 51 - 70 岁
D. 70 岁以上
2. 您的家庭常住人口数:
A. 1 - 2 人
B. 3 - 4 人
C. 5 - 6 人
D. 6 人以上
3. 您的家庭结构是:
A. 核心家庭（父母与未婚子女）
B. 主干家庭（祖父母、父母与子女）
C. 单亲家庭
D. 其他（请注明）
二、健康意识与行为
1. 您是否关注家庭成员的健康状况?
A. 非常关注，经常主动了解
B. 比较关注，偶尔会询问
C. 一般关注，只有生病时才重视
D. 不太关注
2. 您家是否有定期进行健康体检的习惯?
A. 每年都有
B. 偶尔会去，间隔 2 - 3 年
C. 很少去，只有觉得身体不舒服时才体检
D. 从未体检过
3. 在日常生活中，您是否会主动学习健康知识?
A. 经常通过书籍、网络等渠道学习
B. 偶尔会看一些健康科普文章
C. 很少学习，认为用处不大
D. 从不学习
三、健康管理服务需求
1. 您希望社区提供哪些健康管理服务?（可多选）
A. 定期健康讲座（如疾病预防、养生保健等）
B. 家庭医生上门服务
C. 建立家庭成员健康档案并进行跟踪管理
D. 康复护理指导（针对有慢性疾病或术后康复的家庭成员）
E. 心理咨询服务
F. 其他（请注明）
2. 您是否愿意为社区提供的个性化家庭健康管理服务支付一定费用?
A. 非常愿意，只要服务质量好
B. 可以考虑，根据费用高低决定
C. 不太愿意，希望免费提供
D. 坚决不愿意
四、慢性疾病管理
1. 您或您的家庭成员是否患有慢性疾病?（如高血压、糖尿病、心脏病等）
A. 是（请注明疾病名称）
B. 否
2. 对于慢性疾病的管理，您目前主要采取哪些措施?（可多选）
A. 按时服药
B. 定期去医院复查
C. 饮食控制
D. 适量运动
E. 其他（请注明）
3. 在慢性疾病管理过程中，您遇到的最大困难是什么?
A. 疾病知识缺乏，不知道如何有效管理
B. 治疗费用高，经济压力大
C. 难以坚持长期的治疗和健康生活方式
D. 其他（请注明）
五、饮食与运动习惯
1. 您家的饮食结构是否注重营养均衡?
A. 非常注重，每天都会搭配各类食物
B. 比较注重，会尽量保证营养摄入
C. 不太注重，喜欢吃什么就吃什么
D. 完全不注重
2. 您或您的家庭成员每周进行体育锻炼的频率是?
A. 5 次及以上
B. 3 - 4 次
C. 1 - 2 次
D. 几乎不锻炼
3. 您是否了解适合自己或家庭成员的运动方式和运动量?
A. 非常了解，有专业指导或咨询过医生
B. 比较了解，通过网络等渠道获取过相关信息
C. 不太了解，凭感觉运动
D. 完全不了解
六、心理健康状况
1. 您或您的家庭成员在过去一年中是否出现过情绪问题（如焦虑、抑郁、烦躁等）?
A. 是（请注明大致情况）
B. 否
2. 当出现情绪问题时，您通常会采取什么方式解决?（可多选）
A. 与家人朋友倾诉
B. 自我调节（如听音乐、散步等）
C. 寻求专业心理咨询帮助
D. 其他（请注明）
关闭
更多问卷
复制此问卷