长者居家安全情况及社区参与意向调查问卷

尊敬的居民朋友：

您好！为了更好的了解您在社区内部的居家安全情况和社区活动参与情况，我们特开展本次问卷调查。您的意见和建议对我们至关重要，将帮助我们未来的社区服务制定方向。请您根据实际情况，认真填写以下问卷，感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1.您的姓名是（可不填）
2..您的性别
3..您的年龄段是
4.您的学历
5.您在本社区居住的时间是
6.您的健康状况及自理能力

二、居家安全情况

7.您的房屋类型是
8.您的房屋结构是
9.您的居住楼层是
10.您行走方式是
11.您出门活动方式是
12.您的锻炼类型是
13.您的居住情况是
14.您有哪些基础疾病

15.您发生过几次跌倒

16.发生过跌倒的位置（如有跌倒可选）

17.家中是否有配备以下设施

18.您是否拥有应对跌倒经验

19.您是否了解关于用火用电急救等安全知识？ 
20.您对安全设施的看法是？
21.您对居家安全相关活动的参与意愿是？

三、社区参与意向调查

22.您在社区的生活状态是？
23.您目前参与文化娱乐的方式是？
24.您在社区参与活动的频次是？

25.您通过什么渠道了解到社区的活动

26.您愿意参与社区活动吗？
27.如果您不愿意参加社区文化活动，原因是？
28.您希望参加的社区活动有哪些？
29.您认为目前社区举办活动存在的主要问题是？

四、意见及建议

30.您对居家安全及社区参与方面有哪些建议或意见？

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