知情同意书
尊敬的参与者:
您好!我是来自山东中医药大学护理学院2023级的研究生徐鹤，现诚挚的邀请您参与一项调查研究。本研究的目的是了解您对心理健康和心理疾病相关内容的了解情况。在填写问卷前，研究者会向您解释说明问卷填写要求，请您根据自身的实际情况据实填写；在填写过程中您如果有任何疑问，请您及时与研究者沟通交流。是否参与本次调查完全是自愿的，您有权决定是否参加该项研究;若研究给您带来时间上的不便或心理上的不适，您有权利退出本研究。本次研究中您所提供的个人资料仅供研究使用，不会对外泄露，请您放心!如果您同意参与本次的研究，请您在下方签字。最后，全体研究人员对您同意参与本次研究再次表示衷心的感谢!
谢谢您的配合!祝您身体早日康复、万事如意!
文化程度
婚姻状况
居住状况
家庭月收入
医疗付费方式
工作情况
生活自理能力
是否有医生诊断的以下慢性病
您现在是否抽烟:
您现在是否饮酒
本病再入院次数
睡眠情况
和家庭主要照顾者关于症状的沟通频率
您是否认识或者接触过患有心理疾病如焦虑症、抑郁症等的人（如亲人、朋友或邻居等）?
您是否愿意与患有心理疾病（如焦虑症、抑郁症等）的人相处?
您认为您目前的整体健康状况属于以下哪种水平?
心衰病因分类:
射血分数
NYHA心功能分级:
Zung 抑郁自评量表（SDS）
(说明：偶/无：过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天；有时：过去一周内，有 1-2 天有过这类情况；经常：过去一周内，3-4 天有过这类情况；持续：过去一周内，有5-7天有过这类情况。)
1.我觉得闷闷不乐，情绪低沉。
2.我觉得一天之中早晨最好。
3.我一阵阵地哭出来或是想哭。
4.我晚上睡眠不好。
5.我吃的和平时一样多。
6.我与异性接触时和以往一样感到愉快。
7.我发觉我的体重在下降。
8.我有便秘的苦恼。
9.我心跳比平时快。
10.我无缘无故感到疲乏。
11.我的头脑和平时一样清楚。
12.我觉得经常做的事情并没有困难。
13.我觉得不安而平静不下来。
14.我对将来抱有希望。
15.我比平常容易激动。
16.我觉得做出决定是容易的。
17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我。
18.我的生活过得很有意思。
19.我认为如果我死了别人会生活的更好些。
20.平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣。
焦虑自评量表（SAS）
1.我觉得比平时容易紧张或着急
2.我无缘无故在感到害怕
3.我容易心里烦乱或感到惊恐
4.我觉得我可能将要发疯
5.我觉得一切都很好
6.我手脚发抖打颤
7.我因为头疼、颈痛和背痛而苦恼
8.我觉得容易衰弱和疲乏
9.我觉得心平气和，并且容易安静坐着
10.我觉得心跳得很快
11.我因为一阵阵头晕而苦恼
12.我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
13.我吸气呼气都感到很容易
14.我的手脚麻木和刺痛
15.我因为胃痛和消化不良而苦恼
16.我常常要小便
17.我的手脚常常是干燥温暖的
18.我脸红发热
19.我容易入睡并且一夜睡得很好
20.我作恶梦
社会支持评定量表（SSRS）
指导语:下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况写，谢谢您的合作。
1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?（只选一项）
2.近一年来您:（只选一项）
3.您与邻居:（只选一项）
4.您与同事:（只选一项）
5.从家庭成员得到的支持和照顾（在无、极少、一般、全力支持四个选项中，选择合适的选项）
6.过去，在您遇到急难情况是，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:
8.您遇到烦恼时的倾诉方式（只选一项）:
9.您遇到烦恼时的求助方式（只选一项）:
10.对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您（只选一项）
多元心理健康素养量表
1、心理咨询与心理治疗是治疗抑郁症的有效方法。
2、有精神分裂症的人可能会看到一些并不真正存在的事物。
3、参加人际团体治疗有助于心理疾病的康复。
4、无法解释的身体疼痛或疲劳可能是抑郁的征兆。
5、认知行为疗法可以改变人的思考方式和对压力的反应。
6、躁郁症(又称双相情感障碍)的人会表现出情绪的急剧变化。
7、服用处方药是治疗心理疾病的有效方法。
8、一个人变得肮脏邋遢，不修边幅，可能是抑郁的征兆
9、喝酒会使心理疾病的症状恶化。
10、有焦虑症的人会过度的担心或害怕。
(2)心理健康信念的评估：
1、有坚定信仰或精神追求的人不会得心理疾病。
2、有抑郁症的人性格软弱。
3、心理疾病和心理问题是没办法预防的。
4、心理疾病的好转主要靠运气。
5、心理疾病即使不治疗，经过一段时间也会好转。
6、心理疾病的症状一旦消失，就等于完全治好了。
7、有强迫症的人只要自己想停止，就能摆脱自己的强迫行为。
8、有抑郁症的人可以在不治疗的情况下靠自己好转。
(3)心理求助资源获取的评估:
1、我知道要去哪里获得心理健康服务。
2、我知道从哪里获得到关于心理疾病的有用信息。
3、我知道怎样查到自杀干预热线的电话号码。
4、我知道如何联系到所在地区或单位的心理咨询室、心理健康中心或相关医院。