甘肃省慢性病老年人护理需求调查问卷

尊敬的爷爷（或奶奶）
       您好！我是一名甘肃医学院的在校大学生，非常感谢您填写这份调查问卷，此项调查旨在对甘肃省慢性病老年人进行需求评估，推进甘肃省养老体系的完善。希望占用您宝贵的几分钟时间，请根据您的实际情况认真回答以下问题，如果因此而对您的生活和工作造成不便，我深表歉意，本次调查结果仅用于学术研究的数据信息来源，我将严格保密，不会给您的生活造成任何不良的影响，请您放心如实填写，我将非常感谢您的理解和信任，向您致敬！
第一部分      个人特征
1. 您的性别是
2. 您的年龄
3. 您的文化程度
4. 您的户口类型
第二部分     家庭特征
5. 您的婚姻状况
6. 您的居住方式
7. 您的子女数量是
8. 您退休前所在单位的性质是
第三部分  经济条件
9. 您主要的经济来源
10. 您家庭的经济状况
第四部分
11. 您目前的自理能力
12. 您觉得自己目前的身体健康状况如何
13. 您目前的患病情况
14. 您看病或服药的频率
15. 您是否常常参加体检
16. 您目前患有哪些慢性病
第五部分   行为认知
17. 您与子女相处的情况
18. 您认为子女的经济供养重要还是精神慰籍更重要
19. 您是否感到孤独
第六部分  护理服务体系相关问题
20. 您认为我国护理服务体系是否健全
21. 您认为当前护理服务主要存在哪些问题
22. 为满足老年人护理需求，提高老年人生活质量，您希望哪个部门团体在护理服务体系中加强力度
23. 您认为政府和社会针对老年人最应该做的是
第七部分   护理服务内容需求因素
24. 在护理服务内容方面，请您完成下面题项，对以下医疗/健康护理类服务需求程度评分。评价和判断的标准如下：1.非常不需要  2.比较不需要 3.一般 4. 比较需要 5.非常需要
25. 您是否有以下生活照料类服务需求，请在相应的位置打勾。评价和判断标准如下：1.需要 2.不需要
  • 需要
  • 不需要
做饭、喂饭
打扫卫生
洗衣更衣
购买物品
26. 您是否有以下医疗护理类服务需求，请在相应的位置内打勾，评价和判断标准如下：1.需要2.不需要
  • 需要
  • 不需要
健康体检
健康咨询
上门医疗
护理服务
27. 您是否有以下精神慰籍类服务需求，请在相应的位置内打勾，评价和判断的标准如下：1.需要2.不需要
  • 需要
  • 不需要
家人陪伴
同龄陪伴
志愿者陪伴
工作者心理咨询
28. 您是否有以下娱乐休闲类服务需求，请在相应的位置内打勾，评价和判断标准如下:1.需要2.不需要
  • 需要
  • 不需要
老年大学
旅游
社区图书馆
组织唱歌/跳舞/看电影等活动
第九部分  护理服务满足程度
29. 在以下生活照料服务中，您认为机构护理或社区护理目前所能提供的服务栏打勾
30. 您对目前护理机构的日常生活照料类服务感到满意吗？
31. 在以下医疗护理服务中，您认为机构护理或社区护理目前所提供的服务栏打勾
32. 您对目前护理机构提供的医疗服务感到满意吗？
33. 在以下的精神蔚籍服务中，您认为机构护理或社区护理目前所提供的服务栏打勾
34. 您对目前护理机构的日常生活照料类服务感到满意吗？
35. 在以上娱乐休闲服务中，您认为机构护理或社区护理目前所提供的服务栏打勾
36. 您对目前护理机构的日常生活照料类服务感到满意吗？
第十部分  个人期望
37. 您期望的晚年生活是一种什么样的生活方式
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