猴痘健康知识调查问卷（宁德2）

您好！福建省疾病预防控制中心艾滋病性病防治所组织开展本次健康调查，目的是了解MSM人群对猴痘防治知识的知晓情况以及与猴痘感染相关的信息。您提供的信息有助于疾控部门今后为MSM人群提供更加有针对性的健康服务，尽可能避免更多的朋友感染猴痘。

本项目是匿名调查，您所填写的信息我们将严格保密。

您是否同意参与本次调查:

同意不同意（结束调查）

您是否已满18周岁，且最近一年发生过同性性行为（包括口交或肛交）：

是否（结束调查）

基本情况

A1.请问您的年龄是（请填写周岁）

A02.您的异性婚姻现况：

未婚在婚同居离异或丧偶

A03.您的出生地：

城市（含县城）郊区农村

A04.您目前工作/生活地：

城市（含县城）郊区农村

A05.您在现居住地居住时间：

＜ 3个月3~6个月7~12个月1年以上

A06.您的文化程度：

小学及以下初中高中/中专/技校/职高大专本科研究生及以上

A07.您的职业：

学生在职（含自由职业、钟点工）离退休人员家务及待业

A08.您近一年平均月收入或生活费：

无收入3000元及以下3001-5000元5001-8000元8000元以上

A09.您认为自己的性取向是属于下列哪种情况？

同性恋异性恋双性恋泛性恋无性恋未确定

A10.您将自己的性取向告诉过身边的哪些人（可多选）？

父母、兄弟姐妹或其他家庭成员朋友同事同学、老师其他，请补充未告诉过任何人

A11.您寻找同性性伴侣的主要方式：

互联网联系浴池、会所、桑拿、足疗、按摩酒吧、歌舞厅、茶室、KTV公园、公厕、草地朋友介绍其它，请注明____________

猴痘相关知识与态度

不是考试不必蒙答案哦，不知道答案的知识题可以直接选“不知道”

B01.在这次问卷调查前，您是否听说过猴痘？

听说过没听说过

B02.您是否关注猴痘相关信息？

经常关注偶尔关注不关注

B03.您从哪些渠道了解过猴痘？（可多选）

卫健委、疾控中心、医院的官网/公众号其它新媒体平台医院、疾控中心线下宣传社会组织/志愿者同事、朋友、同学交流电视、广播、报纸等传统媒体其它，请注明

B04.您希望了解猴痘哪些方面的信息？（可多选）

疫情信息临床表现和预后传播途径和预防方法哪里可以进行猴痘相关检测及治疗疫苗接种案例分享其它，请注明

B05.猴痘是由猴痘病毒引起的传染病吗？

是否不知道

B06.感染了猴痘病毒的人或动物都是猴痘的传染源吗

是否不知道

B07.接触感染猴痘病毒动物的血样、分泌物或被其咬伤感染会感染猴痘吗？

可能会不会不知道

B08.通过抚摸、拥抱、亲吻和性行为等方式直接接触猴痘病例的病变皮肤或黏膜，会感染猴痘吗？

可能会不会不知道

B09.与猴痘病人长时间近距离接触会通过飞沫传播感染猴痘吗？

可能会不会不知道

B10.接触被猴痘病毒污染的物品会感染猴痘吗？

可能会不会不知道

B11.所有人群对猴痘病毒都易感吗？

是否不知道

B12.猴痘的潜伏期（从感染到出现症状）多长？

1-5天，一般2-3天1~14天，一般3~7天5-21天，一般6-13天不知道

B13.感染猴痘后是否会出现发热、头痛、淋巴结肿大等症状吗？

是否不知道

B14.感染猴痘病毒后，身体是否会出现发痒或疼痛的皮疹或粘膜疹？

是否不知道

B15.猴痘感染导致的皮疹和粘膜疹会出现在哪些部位？

B15-1.头面部、四肢、躯干

可能会不会不知道

B15-2.口腔、咽喉

可能会不会不知道

B15-3.肛门、肛周、直肠黏膜

可能会不会不知道

B15-4.生殖器

可能会不会不知道

B15-5.眼部

可能会不会不知道

B16. 大多数猴痘病例可以自愈，对吗？

对不对不知道

B17. 猴痘痊愈后，是否可能留下瘢痕并持续数年？

是否不知道

B18.未经治疗的HIV感染者/艾滋病病人感染猴痘后出现重症及死亡的风险更高，对吗？

对不对不知道

B19.减少性伴数能不能降低感染猴痘的风险？

能不能不知道

B20.性行为时使用安全套能不能降低感染猴痘的风险？

能不能不知道

B21.与确诊或疑似猴痘病例密切接触后，有没有必要进行自我健康监测并减少与外界接触？

有必要没必要不知道

B22.如果您身体出现不明原因急性皮疹，伴有发热或淋巴结肿大，有没有必要主动就医并告知医生接触史

有必要没必要不知道

B23.猴痘病例的密切接触者需要集中隔离吗？

需要不需要不知道

B24.目前国内有针对猴痘病毒的特效药物吗？

有没有不知道

B25. 目前中国大陆有预防猴痘的疫苗吗？

有没有不知道

B26. 您是否愿意接种猴痘疫苗？

愿意接种免费疫苗，不愿意接种自费疫苗免费疫苗愿意接种，自费疫苗看价格是否合适再决定是否接种免费和自费疫苗都愿意接种免费和自费疫苗都不愿意接种

B27.不愿意接种疫苗的主要原因：

疫苗的保护效果有限担心疫苗的安全性和副作用没有感染猴痘的风险其它，请注明

风险感知与行为

C01. 您认为目前我国猴痘疫情严重吗？

不严重比较严重严重非常严重

C02. 您认为目前男男性行为人群是感染猴痘的重点人群吗？

是不是不知道

C03.您觉得自己有感染猴痘的风险吗？

没风险低风险一般风险高风险

C04.您会担心因为感染猴痘而受到歧视吗？

会不会不知道，没考虑过

C05.猴痘疫情发生前后，您的行为有发生改变吗？（可多选）

没有有，网约、419的次数减少有，减少性伴数量、保持固定性伴有，留意性伴的健康状况，不与有疑似猴痘症状的人密接接触有，使用安全套的频次增多不与有疑似猴痘症状的人密接接触，特别是发生性行为关注猴痘疫情，不在有猴痘疫情的国家或地区发生性行为其它，请补充

C06.从2023年至今，您猴痘的感染状态？

猴痘确诊病例（医院诊断），请填写确诊年份有过疑似猴痘症状，就诊后排除感染有过疑似猴痘症状，未就诊没有出现疑似猴痘的症状

C07.您认识的人中是否有人感染猴痘？

有没有不知道

C08.2023年6月份以来，您身上有没有出现过新的、不知道原因的皮疹？

有没有

C09.出现症状后，您采取了以下哪些措施？（可多选）

到医院就诊咨询疾控工作人员求助防艾社会组织/志愿者自行购买药物减少与外界的接触、居家隔离对周围环境、物品进行消毒外出时做好防护，避免皮肤暴露网上咨询、寻求类似的案例告知性伴、其他有密接接触的人没有采取任何措施

C10.如果您身上出现新的、不知道原因的皮疹，您会采取以下哪些措施？（可多选）

到医院就诊咨询疾控工作人员求助防艾社会组织/志愿者自行购买药物减少与外界的接触、居家隔离对周围环境、物品进行消毒外出时做好防护，避免皮肤暴露网上咨询、寻求相同症状者告知性伴、其他有密接接触的人没有采取任何措施

C11.您没有到医院就诊的最主要原因是什么？

没有必要，症状较轻，可以自行服药害怕被隔离害怕通知到居住社区暴露隐私害怕通知到单位暴露隐私担心暴露HIV感染状态担心暴露性取向，被动出柜其它原因，请补充

行为学信息

D01.您目前的婚姻和同居状态是以下哪种情况？

未婚，独居未婚，和同性同居未婚，和异性同居在婚，和老婆同住在婚，不和老婆同住，独居在婚，不和老婆同住，和同性同居在婚，不和老婆同住，和异性同居离异，独居离异，和同性同居离异，和异性同居丧偶，独居丧偶，和同性同居丧偶，和异性同居

D02. 最近3个月，您是否与异性发生过性行为？

是否

D03.最近3个月，您与异性发生过性行为时是否使用安全套？

每次都用有时用从来不用

D04.最近3个月，您是否与同性发生过性行为？

是否

D05.最近3个月，您与多少同性发生过性行为？

1人2~5人6~10人＞10人

D06.最近3个月，您与同性发生过性行为时是否使用安全套？

每次都用有时用从来不用

D07.最近3个月，您发生同性性行为时是否使用以下物质（可多选）：

Rush poppers零号胶囊海洛因冰毒摇头丸K粉麻古大麻没有使用以上物质

D08.最近3个月，与您发生性行为的同性性伴中，有没有出现皮疹症状？

有没有不知道，没注意

D09.最近3个月，您有没有发生多P行为：

有没有

D10.最近3个月，您有没有出国或出境？

有没有

D11.最近3个月，您在国外/境外旅居期间，有没有在当地发生过同性性行为？

有没有

D12.最近3个月，您在国外/境外旅居期间，与您发生同性性行为的性伴中有没有出现皮疹症状？

有没有不知道，没注意

D13.最近1年，您是否被诊断为以下疾病？（）

梅毒淋病尖锐湿疣生殖器疱疹生殖道沙眼衣原体感染其它性病，请补充以上疾病均没有

D14.您最近一次HIV 检测结果是：

已经确证阳性初筛阳性，但没有复检阴性做过，但不知道结果从来没做过

D15.您确诊多长时间了？

＜1年1~3年4~6年≥7年

D16.您是否正在接受抗病毒治疗？

是否

D17.您有没有使用过艾滋病暴露前预防（事前）药物？

有没有

D18.您有没有使用过艾滋病暴露后预防（事后阻断）药物？

有没有

问卷到此结束，感谢您的支持！

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