老年人社区养老照护服务需求调查问卷

尊敬的社区居民：

您好！为了更好地了解社区老年人的需求，以便为大家提供更优质、贴心的养老服务，我们特开展此次问卷调查。您的回答将对我们非常有帮助，请您根据实际情况填写。本问卷不记名，我们将严格保密您的所有信息。感谢您的支持与配合！

1. 您的身份是

本人家属

2. 您（您家的老人）的性别：

男女

3. 您（您家的老人）的年龄

60-69岁70-79岁80岁及以上

您（您家的老人）现在和谁居住

子女配偶自己居住机构养老

5. 您（您家的老人）文化程度

小学及以下初中高中专科大学及以上

6. 您（您家的老人）的主要经济来源是（可多选）：

退休金或养老金子女供养政府补贴（如低保等）个人储蓄投资收益其他（请注明）

7. 您（您家老人）的收入水平

无收入2000 元及以下2001 - 3000 元3001 - 4000 元4001 元及以上

您（您家老人）的日常活动能力评估（例如吃饭洗漱，行走活动等行为）

基本正常偶尔需要协助需要协助存在困难很大困难

您（您家老人）的精神状态评价（例如日常心情，心理状态，注意力记忆力等）

状态良好些许衰退存在问题存在困难很大困难

10.

您（您家老人）的感知和沟通能力（包括视力听力，说话沟通等）

基本正常些许衰退存在问题存在困难很大困难

11. 您（您家的老人）在获取医疗服务方面是否存在困难（如看病排队时间长、交通不便等）：

没有困难有一点困难困难较大非常困难

12. 您（您家的老人）希望社区提供哪些健康服务（可多选）？

定期免费体检健康知识讲座（如疾病预防、养生保健）上门医疗服务（如打针、换药）慢性病管理指导康复训练服务其他（请注明）

13.

您（您家老人）的社会参与意愿（进行工作劳动，参与社交文娱活动，志愿活动等）

愿意参与偶尔可以参与不参与存在困难很大困难

14.

在进行休闲娱乐活动时您（您家老人）的偏好是

在室内活动户外活动

15. 您（您家的老人）平时的社交活动主要是（可多选）：

与邻居聊天参加社区组织的活动与家人团聚与老友聚会参加兴趣小组（如书法、绘画、唱歌等）其他（请注明）

16. 您（您家的老人）是否感到孤独寂寞：

从不偶尔有时经常

17. 您（您家的老人）希望社区组织哪些文化娱乐活动（可多选）：

手工制作（如剪纸、编织、陶艺等）文艺表演（如唱歌、跳舞、戏曲等）体育活动（如太极拳、广场舞、乒乓球等）知识讲座（如养生保健、历史文化、法律知识等）书画展览其他（请注明）

18. 您对社区的居住环境有哪些期望（可多选）？

更多的无障碍设施（如无障碍通道、无障碍卫生间）更好的绿化和休闲设施更安全的居住环境（如良好的治安、消防安全）更安静舒适的居住空间其他（请注明）

19. 您（您家的老人）是否了解社区养老服务：

非常了解了解一些听说过，但不太清楚完全不了解

20. 您（您家的老人）目前选择的养老方式

居家（与亲人同住照顾）在社区中（社区提供上门服务或前往社区内的设施）在社区中（居住在社区内的养老机构）中大型养老机构（养老院，养老社区等）

21.

如果社区提供养老服务，您（您家的老人）最需要的是（可多选）：

日间照料（如提供午餐、午休场所等）上门护理（如助浴、助洁、助医等）康复服务（如物理治疗、康复训练等）文化娱乐服务（如组织活动、兴趣班等）精神慰藉服务（如陪伴聊天、心理咨询等）紧急救援服务其他（请注明）

22. 您（您家的老人）是否愿意为社区养老服务支付一定费用：

愿意，只要价格合理看情况，如果服务好可以考虑不愿意，应该由政府免费提供不确定

23. 您（您家的老人）对社区服务有哪些建议（可简要作答）

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