老年人智慧养老服务需求调查问卷
一、个人基本情况
1、您的性别?
A、男
B、女
2、您的年龄（周岁）?
A、60-79 岁
B、70—79 岁
C、80—90 岁
D、90 岁以上
3、您的受教育程度?
A、小学以下
B、小学
C、初中
D、高中或中专
E、大专
F、本科及以上
4、您曾经工作职业?
A、企业职工
B 教师、医生等事业单位
C、公务员
D、个体经营户
E、务农
F、其他
5、您目前主要的生活经济来源?
A、财产性收入（储蓄、股份红利或房屋出租等）
B、子女赡养费
C、离退休金，养老金
D、低保等国家扶助津贴
E、个人劳动收益
F、其它
6、您认为自己的健康状况?
A、生活无法自理（完全需要别人照顾）
B、生活半自理（需要被人照顾）
C、生活基本自理（偶尔需要被人照顾）
D、生活较好自理（不需要被人照顾,）
E、生活完全自理（不需要被人照顾，还可以照顾别人）
7、您目前参加的医疗保险情况?
A、城乡居民医疗保险
B、城镇职工医疗保险
C、商业医疗保险
D、无任何保险
8、您每个月的医疗支出情况?
A、≤1000
B、1001~3000
C、3001~5000
D、＞5000
二、当前养老服务满意程度
1、当前的日常照料还需要改善
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
2、当前的健康指导需要加强
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
3、当前的医疗护理水平需要提高
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
4、当前的服务让我觉得自己是安全的
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
5、当前的服务需要更深入心理生活
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
6、我觉得我的需求没有准确地满足
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
三、智慧化养老服务需求
1、居家照料类服务
非常不需要
不需要
一般
需要
非常需要
家政保洁
个人卫生管理
送餐服务
代购代办
夜间护理
日常生活照料
2、智慧医疗类服务
非常不需要
不需要
一般
需要
非常需要
远程医疗
急救服务
代买药品
康复护理
用药提醒
健康知识宣传
3、心理慰藉类服务
非常不需要
不需要
一般
需要
非常需要
亲情关怀
亲友交流
心理咨询
社交陪伴
4、休闲娱乐类服务
非常不需要
不需要
一般
需要
非常需要
体育锻炼
读书看报
文艺戏剧
学习教育
5、紧急医疗救助类
非常不需要
不需要
一般
需要
非常需要
智能腕表（即时定位、智能提 醒、健康监测、通话等）
智能家居（智能跌倒监测、智 能家电等）
智能药盒（定时提醒服药）
便捷式健康监测设备（智能血 糖仪、智能血压计等）
安防居家监测设备（智能报警 器、智能人体感应器等）
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