老年人自我印象、社会参与、心理幸福感调查问卷

尊敬的受访者:
您好！
该问卷用于了解我国居家养老的老年人的自我老化印象、社会参与及心理幸福感情况，以期为日后采取相应措施改善老年人的生活提供科学依据。请您认真阅读每一部分的说明，据实填写相关内容，所有资料仅用于科学研究，我们将严格保密。您的回答将成为我们科学研究的重要资源，真诚感谢您的参与和支持！

一、个人基本信息

1.您的性别:

男女

2. 2.您的出生年月:_____年_____月

3.您的受教育教度:

小学及以下初中中专高中大专大学本科硕士及以上

4.您退休前的职业是:

国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人专业技术人员办事人员和有关人员商业、服务业人员农、林、牧、渔、水利业生产人员军人生产、运输设备操作人员及有关人员不便分类的其他从业人员

5.您目前的居住情况[可多选]:

与配偶同住独居与子女同住与其他亲属同住和保姆居住其他

6.您认为自己的健康状况:

非常好好一般较差非常差

7.您认为自己的经济水平:

非常宽裕比较宽裕基本够用比较困难非常困难

8.您是否有宗教信仰

有无

9.平时您有多少机会参与文化体育娱乐活动?

很多机会一些机会一般很少机会没有机会

10.平时您有多少机会参与政治活动（如居委会会议、协助社区开展工作、单位社区组织政治学习等）

很多机会一些机会一般很少机会没有机会

11.平时您有多少机会参加公益活动（如维护社区秩序/环境、帮助其他困难老人、调解邻里纠纷等）

很多机会一些机会一般很少机会没有机会

二、自我老化形象量表（SIAS-C）（14条）
每个问题只能选择一个答案，请按照您的实际感觉回答。

1、我身体健康

完全不同意不同意中立同意完全同意

2、我很顽强

完全不同意不同意中立同意完全同意

3、我能自力更生

完全不同意不同意中立同意完全同意

4、我多愁善感

完全不同意不同意中立同意完全同意

5、我吃苦耐劳

完全不同意不同意中立同意完全同意

6、我老态龙钟

完全不同意不同意中立同意完全同意

7、我积极乐观

完全不同意不同意中立同意完全同意

8、我穿戴整洁

完全不同意不同意中立同意完全同意

9、我走路缓慢

完全不同意不同意中立同意完全同意

10、我经常独处

完全不同意不同意中立同意完全同意

11、我有强烈的生存欲望

完全不同意不同意中立同意完全同意

12、我感到无助

完全不同意不同意中立同意完全同意

13、我很有智慧

完全不同意不同意中立同意完全同意

14、我精力充沛

完全不同意不同意中立同意完全同意

三、老年人社会参与情况（8条）
请回忆您的平时生活情况，按照您的实际情况选择以下活动参与的频次。

1.文化怡情类活动:如参加老年大学、与他人一起练习书法绘画等