老年人需求问卷调查

1.您的年龄是？

≤6060-70岁71-80岁81-90岁90岁以上

2.离、退休之前您的职业是：

党政机关公务员个体、私营业主工人、商业、服务人员文化教育工作者科技、医疗卫生工作者其他

3．您目前的居住情况

独居老年夫妇同住与子女同住与子女和孙辈同住其他

4.您现在的主要生活来源：【多选题】

离退休养老金积蓄投资收入劳务工作收入配偶供给子女供养最低生活保障补助

5.现在您主要由谁来料理日常生活：

自己配偶子女(包括女婿、儿媳、孙辈)其他亲友保姆或钟点工养老院服务

6.您家中的日常饮食情况？

自己/配偶在家中制作子女亲属提供外边餐馆用餐/外卖专职保姆

7.您家中每日饮食开支是？

≤30元30-60元60-100元≥100元

8.清洁的频率为？

1日1次2-3天1次每周1次其他

9.您的身体状况如何：

平素体健亚健康状态患有慢性疾病(不影响生活质量)患有慢性疾病(对于生活质量影响较大)

10.目前您是否有以下疾病的困扰？【多选题】

心脑血管疾病糖尿病高血压病慢性胃肠道疾病慢性传染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)风湿性关节炎骨质疏松眼部疾病肿瘤无疾病/其它

11.在目前的状况下，您是否需要慢性病护理服务？

是否

12.在目前的状况下，您是否需要康复护理服务?

是否

13.在目前的状况下，您是否需要长期卧床护理服务?

是否

14.下列日常生活事件中，请您根据近1个月的情况，请问哪些不能自己独自完成？【多选题】

吃饭穿衣上下床上厕所室内走动洗澡上下楼都能独自完成

15.您有没有了解过商业的养老机构？

是否

16.请问您没有享受社区养护服务的原因是什么？【多选题】

有自理能力，不需要有子女悉心陪护社区护理服务费用支付能力不足护工数量不足对护工素质和护理水平存在质疑在老年人社会福利机构里养老不了解这方面的服务社区无这些服务

17.如您在社区接受养老服务，请问您优先考虑的服务是？【多选题】

医疗保健(如社区健康宣讲、义诊等)心理卫生疏导(专业的心理咨询师定期提供一定的咨询服务)生活照料(如家政服务等)老年营养餐服务文娱活动(组织一些中小型的娱乐项目)其它

18.请问您在医疗护理方面的支付方式主要来自于？

自费医保其他方式

19.请问您的医保类型是?

无基本医疗保险（城镇医保/新农合）商业保险其他社会医疗保险公费医疗不清楚

20.您觉得老年人的长期照护费用应该由哪些渠道解决(除医院就诊或住院)？

老年人自己支付子女支付政府提供家庭和政府共同分担

21.如果有医护上门服务是付费的，您愿意付费购买服务么？

愿意不愿意

22.如果医院为老年人开展服务，您有什么其他建议吗?

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