团建用酒饮用测试调查问卷 15#
请根据您的真实感受填写。
1. 您的年龄段：
请选择
2. 您平常的正常饮酒量是多少？（53%vol）
二两不到
二两~四两
四两~六两
六两~八两
八两~一斤
一斤以上
不清楚
3. 您本次喝了几两？
一两不到
一两
二两
三两
四两
五两
六两
七两
八两
九两
一斤
一斤以上
4. 您具体的饮酒量是多少？
5. 本次饮酒时您食用的菜品风格以什么为主？
清淡
适中
偏重口味
重口味
6. 请问您认为这款白酒闻起来的香气如何？【请按照 1-10分打分，打分越高代表
喜好度越高】
非常不喜欢
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常喜欢
7. 请问您认为这款白酒的入口口感感受如何？【请按照 1-10分打分，打分越高代表
喜好度越高】
非常不喜欢
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常喜欢
8. 您认为入口口感较差是因为？
偏酸
偏苦
偏涩
偏甜
有明显刺激性
有轻微刺激性
9. 请问您认为这款白酒的入喉(吞咽过程）感受如何?【请按照 1-10分打分，打分越高代表
喜好度越高】）
非常不喜欢
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常喜欢
10. 您认为吞咽感受较差是因为（重点参考前三杯）
吞咽时咽喉有明显的疼痛感、灼烧感
吞咽时咽喉有轻微的灼热感
吞咽后食道有明显的疼痛、灼烧感
吞咽后食道有轻微的灼热感
11. 您饮用该酒体后是否有头痛的感觉？
是
否
12. 出现头痛的时间段？
饮酒过程中
饮酒后3小时内
饮酒后3~5小时
饮酒后5小时以后
记不清了
13. 头痛的轻重程度？
重度
中度
轻微
14. 头痛时间持续了多久？
1~3小时
3~5小时
5小时以上
记不清了
15. 您饮用该酒体后是否出现呕吐情况？
是
否
16. 呕吐时间段？
饮用过程中
饮用结束后
17. 您饮用该酒体后是否有口干现象？
是
否
18. 口干程度？
重度，喝水频率明显比平常频繁
中度，喝水频率较平常稍增加
轻微，喝水频率与平时一样
19. 您喝完该酒后多久完全清醒（完全醒酒，没有头晕的感受）？
1小时内
1-2小时
2-4小时
4-6小时
6小时以上
20. 您饮用该酒后的睡眠感受如何?
无
轻微
中度
重度
难以入睡
睡后易醒
醒后难以入睡
21. 您饮用该酒后第二天精神状态如何？
无
轻微
中度
重度
注意力不集中
疲劳症状
22. 您饮用该酒后，第二天是否有其他不适感？
无
轻微
中度
稍重
严重
宿醉感明显、对酒有厌恶感
情绪易波动、说话费力
四肢无力、行走不稳
视物模糊、读写困难
记忆力下降
手抖
23. 综合您本次的饮用感受，请问您对这款酒体的喜好度如何?【请按照 1-10分打分，打分越高代表
喜好度越高】
非常不喜欢
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常喜欢
24. 对于本次测试，您是否能够分享个人感受或建议？
25. 您饮用该酒前后是否饮用其他酒体？
是
否
26. （是）饮用其他酒体时间段？
饮用该酒体前饮用了其他酒体
饮用该酒体过程中饮用了其他酒体
饮用该酒体后饮用了其他酒体
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