社区老年人养老服务需求调查表

1. 姓名

2. 性别

女男

3. 年龄

4. 出生日期：

5. 身份证号

6. 联系电话

7. 原工作单位

8. 每月收入

9. 家庭住址

10. 身体状况

11. 兴趣爱好

12. 期望养老的方式

居家-子女或保姆照料居家-靠社区提供生活照料、医疗保健、文化娱乐等社区养老服务养老机构集中安养其他

13. 社区活动场所需求

助餐食堂室外活动场地健康保健场所书画活动场所室内健身场所棋牌活动场所精神慰藉场所

14. 居家养老希望社区提供的养老服务

助餐服务代购服务清洁卫生日常陪伴医疗护理健康保健服务陪同就医陪同聊天陪同康复训练协助出行、旅行老年大学助浴服务小区组织文体娱乐活动

15. 健康保健服务需求

中药泡脚足疗头疗中药熏蒸推拿按摩中药养发中药养耳

16. 社区助餐服务需求

社区老年食堂集中用餐送餐入户（提前预定，专人送餐到家）固定地点取餐（提前预定，自行前往取餐）

17. 社区助浴服务需求

社区老年浴室上门助浴全身洗浴局部清洗协助入浴理发刮脸

18. 社区助医服务需求

定期体检陪同就医医疗护理陪同康复训练测血压测血糖测体温协助服药

19. 社区老年大学需求

健康讲座舞蹈班戏曲班声乐班乐器班书法班美术班烹饪班面点班太极班八段锦班

20. 社区活动服务需求

健康讲座广场舞棋牌活动书画活动球类活动太极拳活动合唱活动旅游活动旅居活动

21. 旅游旅居服务需求

1至3天旅游3至7天旅游旅游度假养老季节性外出旅游养生海南省广西省云南省广东省东北三省

22. 智能家居需求

跌倒预警燃气预警水浸预警开门开窗预警离床预警

23. 老年用品需求

购买方式租赁方式电动轮椅手动轮椅助行器

24. 适老化改造需求

25. 对社区养老服务的建议

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