老年人养老服务需求调查问卷

本次调查旨在发现老年人的养老服务需求特征，并为此提供高质量的养老服务供给。

若您完成该问卷存在困难，可由身边的人协助完成。

我们将严格遵守《统计法》及社会调查的相关伦理规范，相关调查结果仅用于本次需求状况的研究，对您提供的相关资料严格保密。

完成本调查表，大概需要15-20分钟。课题组全体成员对您的参与表示真挚的感谢！

问卷调查时间：           年           月           日               问卷调查人：                   

第一部分：基本信息

姓名：                           性别：                       联系方式：                       地址：                          
1. 您属于以下哪个年龄段?（单选）
2. 您的文化程度?
3. 居住状态 （多选）
4. 退休前职业
5. 经济收入
6. 您的收入来源
7. 您每年大概花费多少元?
8. 主要花费在哪方面

第二部分：现有状况

9. 疾病状况（多选）
10. 肢体功能障碍（多选）
11. 您目前生活自理的情况?（单选）
12. 您时常会感到孤独吗
13. 您平时可以向谁倾诉心中苦闷（可多选）
14. 您与子女联系的频率
15. 照护情况（多选）
16. 以下日常生活情境中，有出现过哪些症状?（多选）
17. 曾发生过的意外状况，如摔倒?（单选）
18. 您（老人）现在使用下列辅助器具吗?（可多选）
19. 老人参加的日常活动有哪些?
20. 目前设置的各种活动场所、居住区域配套服务场所以及自发组织的活动，您有使用或参加吗?
21. 您的娱乐活动都有哪些
22. 对您目前的精神慰藉（子女关怀，文化娱乐等）满意吗
23. 对街道/社区卫生院提供的医疗服务满意吗:

第三部分：意愿及需求

24. 您（老人）日常生活中有哪些不便捷的地方，希望日常生活中在哪些方面得到协助?（可多选
25. 您希望通过什么方式实现以上事务?
26.

26.1入住养老机构/日托/临托:

27.

26.2居家上门服务/居家保姆/护工/临时工：

28.

26.3周边配套：

29.

26.4子女：

30. 您认为在自己居住的社区，应设立哪些配套服务活动设施?（可多选）
31. 希望社区（村庄）组织哪些文娱活动
32. 您希望哪些地方得到调整和提档升级?
33. 您了解到的新型养老模式有哪些?
34. 您了解新型养老模式的渠道有哪些?
35. 您对于养老服务工作有哪些建议?
感谢您给予的宝贵意见，祝您生活愉快！
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