社区老年人智慧养老服务现状调查

1. 信息收集人

2. 老人所在地区

3. 您的年龄?

60岁-70岁70岁-80岁80岁-90岁≥90岁

4. 老人居住地

农村社区养老机构

5. 性别

男女

6. 饮酒史

无小于5年5~9年10~15年大于15年

7. 吸烟史

无小于5年5~9年10~15年大于15年

8. 您既往的工作性质是

以脑力为主以体力为主脑力体力兼有

9. 您现在患有慢性病情况：（可多选）

高血压冠心病脑卒中糖尿病高脂血症恶性肿瘤呼吸系统疾病（慢性阻塞性疾病等）消化系统疾病（慢性胃炎、消化道溃疡等）慢性肾功能不全其它

10. 您服用药物种类

012345种及以上

11. 个人月收入

≤1000元1001-3000元3001元-5000元＞5000元

12. 身高: ：cm

13. 体重: ：kg

14. BMI（体重指数BMI=体重kg/身高m²）

＜1919-2121-23＞23

15. 学历

小学初中/中职/高中/高职大专及以上文盲

16. C2.和家人交流的次数（）次/周

17. C3.和朋友或关系好的人交流的次数（）/周

18. C4.和周围人交流的次数（）/周

19. C5.居住地有无集体活动？

是否

20. C6.是否参加社区或乡镇组织的集体活动？

是否

21. 日常生活活动量表

1=自己完全可以做
2=有些困难
3=需要帮助
4=自己完全不能做

1、使用公共车辆

2、行走

3、做饭菜

4、做家务

5、服药

6、吃饭

7、穿衣

8、梳头刷牙

9、洗衣

10、洗澡

11、购物

12、定时上厕所

13、打电话

14、处理自己钱财

22. 交替连线测验

正确

-77777

错误

23. 视结构功能检测

正确

-77777

错误

24. 画钟表（下面的答案依次是3,2,1,0）

3分

-77777

0分

25. 命名

3分

-77777

0分

26. 记忆力检测
指导语:检查者以每秒钟1个词的速度读出5个词,并向患者说明:“这是一个记忆力测验。在下面的时间里我会给您读几个词,您要注意听,一定要记住。当我读完后,把您记住的词告诉我。回答时想到哪个就说哪个,不必按照我读的顺序”。把患者回答正确的词在第一试的空栏中标出。当患者回答出所有的词,或者再也回忆不起来时,把这5个词再读一遍,并向患者说明:“我把这些词再读一遍,努力去记并把您记住的词告诉我,包括您在第一次已经说过的词”。把患者回答正确的词在第二试的空栏中标出。
第二试结束后,告诉患者一会儿还要让他回忆这些词:“在检查结束后,我会让您把这些词再回忆一次”。
评分:这两次回忆不记分。

第一遍第一个词正确

-77777

第二遍全部错误

27. 顺背(21854)

正确

-77777

错误

28. 倒背(742)

正确

-77777

错误

29. 注意(52139411806215194511141905112)

全部正确或错误一个

-77777

错误数≥2

30. 100连续减7，（依次减5次，4~5个正确选第一个，2~3个正确选第二个，1个正确选第三个，全部错误选最后一个）

4-5个正确

-77777

全部错误

31. 重复句子(我只知道今天张亮是来帮过忙的人/狗在房间的时候，猫总是躲在沙发下面)（全部正确选第一个，答对第一句或者第二句选第二个，全部错误选第三个）

全部正确

-77777

全部错误

32. 动物流畅性指导语:“请您尽可能快、尽可能多地说出您所知道的动物的名称。时间是1分钟,请您想一想,准备好了吗?开始。”一分钟后停止。龙、凤凰、麒麟等神化动物也算正确。

≥11个

-77777

＜11个

33. 词语相似性(火车-自行车/手表-尺子)（答对两个选全部正确，答对一题选第二个，全部错误选第三个）

全部正确

-77777

全部错误

34. 指导语:“刚才我给您读了几个词让您记住,请您再尽量回忆一下,告诉我这些词都有什么?”对未经提示而回忆正确的词,在下面的空栏中打钩()作标记。评分:在未经提示下自由回忆正确的词,每词给1分。（下面的答案依次是5,4,3,2,1）

5分

-77777

0分

35. 日期

正确

-77777

错误

36. 月份（现在是几月份）

正确

-77777

错误

37. 年代（现在是哪一年）

正确

-77777

错误

38. 地点（你现在在什么地方）

正确

-77777

错误

39. 星期几

正确

-77777

错误

40. 城市（这是什么城市）

正确

-77777

错误

41. 抑郁SDS量表

1=无
2=有时
3=常常
4=总是

1、我觉得闷闷不乐，情绪低沉

2、我觉得一天之中早晨最好

3、我一阵阵地哭出来或者觉得想哭

4、我晚上睡眠不好

5、我吃的跟平常一样多

6、我与异性密切接触时和以往一样感到愉快

7、我发觉我的体重在下降

8、我有便秘的苦恼

9、我心跳比平时快

10、我无缘无故感到疲乏

11、我的头脑跟平常一样清楚

12、我觉得做以前经常做的事并没有困难

13、我觉得不安而平静不下来

14、我对将来抱有希望

15、我比平常容易激动

16、我觉得作出决定是容易的

17、我觉得自己是个有用的人有人需要我

18、我的生活过得很有意思

19、我认为如果我死了别人会生活得好些

20、平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣

42.

43. 您平地行走4.5米需要多长时间，单位为秒？（不必填写单位）（参考身高）

44. 肌力是几级

543210

45. 您近一年无明显诱因（除去减肥等）体重变化：

A、体重减少超过4.5公斤B、体重减少不超过4.5公斤C、体重不变或有所增加

46. 您每周活动（如散步）多少时间？（h/周）

47. 您过去一周内以下现象发生了几天？1.我感觉我做每一件事情都需要努力；2.我不能向前行走。

0天1-2天3-4天大于4天

48. 1．过去一个月你通常上床睡觉的时间是?（请按24小时制填写）
上床睡觉的时间是___ 点___ 分

49. 2．过去一个月你每晚通常要多长时间(分钟)才能入睡?

①小于15分钟②16—30分钟③31—60分钟④大于60分钟

50. 3．过去一个月每天早上通常什么时候起床? （请按24小时制填写）
起床时间___ 点___ 分

51. 4．过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少?
每晚实际睡眠的时间___ 小时___ 分钟

52. 不能在30分钟内入睡

①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上

53. 在晚上睡眠中醒来或早醒

①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上

54. 晚上有无起床上洗手间

①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上

55. 不舒服的呼吸

①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上

56. 大声咳嗽或打鼾声

①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上

57. 感到寒冷

①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上

58. 感到太热

①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上

59. 做不好的梦

①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上

60. 出现疼痛

①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上

61. 其他原因，请描述

62. 过去一个月你是否因以上原因出现睡眠不好?

过去一个月没有每周平均不足一个晚上每周平均一或两个晚上每周平均三个或更多晚上

63. 你对过去一个月总睡眠质量质量评分

①非常好②尚好③不好④非常差

64. 过去一个月，你是否经常要服药(包括从医生处方或者在外面药店购买)才能入睡?

①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上

65. 过去一个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态?

①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上

66. 过去一个月你在积极完成事情上是否有困难?

①没有困难②有一点困难③比较困难④非常困难

67. 你是与人同睡一床(睡觉同伴，包括配偶等)或有室友?

①没有与人同睡一床或有室友②同伴或室友在另外房间③同伴在同一房间但不睡同床④同伴在同一床上

68. 在你睡觉时，有无大鼾声

①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上

69. 在你睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿

①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上

70. 在你睡觉时，你的腿是否有抽动或者有痉挛

①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上

71. 在你睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态

①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上

72. 在你睡觉时你是否有其他睡不安宁的情况，请描述

①过去一个月没有②每周平均不足一个晚上③每周平均一或两个晚上④每周平均三个或更多晚上

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