社区居家老年人心理健康服务需求现状调查问卷
尊敬的爷爷奶奶们：
您们好！
我是一名来自上海工程技术大学养老服务管理专业的学生，为了更好地了解您们对社区居家心理健康服务的需求情况，进而为您们提供更加精准和个性化的服务，我们开展了这项调查研究。
请根据您的实际情况，选择最符合您的选项，并在相应位置打“√”。
您的反馈对我们非常重要，感谢您的参与和支持！
2024年12月
第一部分 基本信息
1. 您的性别
A 男
B 女
2. 您的年龄
A 60-69周岁
B 70-79周岁
C 80-89周岁
D 90周岁以上
3. 您的学历
A 小学及以下（含未毕业，以下同）
B 初中
C 高中或中专
D 大学或大专及以上
4. 您的身体状况
A 严重依赖他人照护
B 较为依赖他人照护
C 部分依赖他人帮助
D 基本自理
E 完全自理，且能帮助他人
5. 您的工作状态
A 未就业
B 就业
C 退休
D 退休再就业
6. 您的经济情况
A 经济状况困难
B 经济状况较为困难
C 经济状况一般
D 经济状况较为富裕
E 经济状况非常富裕
7. 您的居家情形
A 独立生活
B 与配偶共同生活
C 与朋友共同生活
D 与子女或其他亲属共同生活
E 其他（请说明）
第二部分 社区居家心理健康服务需求量表
心理健康知识讲座服务需求
8. Q1 您需要社区提供预防心理问题的讲座
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
9. Q2 您需要社区提供自我调节不良情绪的讲座
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
10. Q3 您需要社区提供适应退休生活的讲座
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
11. Q4 您需要社区提供处理人际关系的讲座
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
心理咨询与疏导服务需求
12. Q5 您需要社区提供心理咨询热线服务
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
13. Q6 您需要社区提供面对面心理咨询服务
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
14. Q7 您需要社区提供入户心理疏导服务
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
心理健康交流与互助需求
15. Q8 您需要社区组织老年人心理交流活动
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
16. Q9 您需要社区组织老年益智活动
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
17. Q10 您希望社区定期组织老年人与子女的交流活动
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
心理健康监测与评估需求
18. Q11 您需要社区提供定期心理健康评估服务
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
19. Q12 您希望社区建立您的心理健康档案
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
20. Q13 您需要社区提供网上自主心理测评系统
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
专业心理健康服务人员需求
21. Q14 您希望专业心理医生为您提供心理健康服务
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
22. Q15 您希望精神科医生为您提供心理健康服务
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
23. Q16 您希望社区提供专业护理人员为您提供心理健康服务
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
24. Q17 您希望社区提供志愿者参与的心理健康服务
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
居家心理健康支持需求
25. Q18 您希望社区提供居家心理疏导服务（如上门服务）
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
26. Q19 您希望社区为您的居家生活提供心理健康支持设备（如热线电话、心理健康相关设备等）
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
27. Q20 您希望社区在您居住环境中提供心理健康资源（如心理健康图书、视频等）
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
关闭
更多问卷
复制此问卷