城市社区老年人养老服务需求与满意度调查问卷

1.您的性别:

（1）男（2）女

2.您的年龄:

（1）60-69岁（2）70-79岁（3）80岁及以上

3.您的文化程度:

（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上

4.您的婚姻状况:

（1）已婚（2）未婚（3）丧偶（4）离异

5.您目前的健康状况如何?

（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差

6.您是否患有慢性病?

（1）是（2）否

7.您是否需要定期就医?

（1）是（2）否

8.您的主要经济来源是:

（1）退休金（2）子女赡养（3）自己劳动所得（4）政府补贴（5）其他

9.您每月的生活费用大约是多少?

（1）500元以下（2）500-1000元（3）1000-2000元（4）2000-3000元（5）3000元以上

10.您目前居住方式是:

（1）独自居住（2）与配偶同住（3）与子女同住（4）与其他亲属同住（5）养老院/敬老院

11.您希望得到的养老服务类型有：

（1）日常生活照料（2）医疗保健服务（3）精神慰藉（4）文化娱乐活动（5）家政服务（6）其他（请说明）

12.您认为以下哪些养老服务项目最重要:

（1）生活照料（2）医疗护理（3）康复保健（4）心理关爱（5）紧急救援（6）其他（请说明）

13.您希望养老服务的提供者是:

（1）政府（2）社会组织（3）子女或亲属（4）邻居或朋友（5）其他（请说明）

14.您认为养老服务的收费标准应该是:

（1）免费（2）低偿（3）市场价（4）根据个人经济状况分层次收费

15.您对目前居住环境的满意度如何?