养老机构老年人慢性病流行状况与健康管理需求调查问卷【复制】
建立关系（聊天内容可包括但不限于以下内容）
1. 自我介绍：“爷爷/奶奶，您好！我是深圳职业技术大学的学生xxx，今天来和您聊聊天。”
2. 询问姓名、性别、年龄。并记录在问卷星中。
3. 如果老人愿意，可以聊起他们的兴趣爱好，过去的经历，并聊聊自己的爱好，以产生共鸣。
4. ”在这儿注的还习惯吧？“，”最近身体还好吗？“，“有没有哪里不舒服的？”，引出是否有慢性病的话题。
一、背景调查
您的姓名是
您的性别:
A. 男
B. 女
您的年龄:
A. 50-59岁
B. 60-69岁
C. 70-79岁
D.80-89岁
E. 90岁以上
您每天睡眠时间为多少
A.6 小时以下
B.6－7 小时
C.7－8 小时
D.8－9 小时
E.10小时以上
您是否患有慢性病？
是
否
二、慢性病患病情况
您是否患有以下慢性病?（可多选）
A. 高血压
B. 2型糖尿病
C. 血脂异常
D. 冠心病
E. 脑卒中
F. 慢性阻塞性肺疾病
G. 骨与关节疾病（骨质疏松、运动系统退行性损伤）
H. 高尿酸血脂和痛风
I. 其他
您首次被诊断患有慢性病大概是在多少岁？（如果有多个慢性病，依次标注）
您患有慢性病多久了（其中最长的病程几年）?（此题目学生自己根据上题猜测，并询问老人”那您患病有x年了呀“）
A. 1年以内
B. 1-5年
C. 5-10年
D. 10年以上
您患有的慢性病目前处于什么状态？（不同慢性病可多选，填空处需写明哪个疾病是这种情况。）
病情稳定，通过药物控制良好（所有慢性病均控制良好）
病情偶尔发作，需要调整药物或治疗方式
病情较严重，经常住院治疗
其他（请注明）
您在过去一年中因为慢性病住院治疗过吗?
是
否
如果有因为慢性病住院治疗过，是在哪个级别的医院？
社区卫生服务中心
二级医院
三级医院
您是否定期进行体检?
是，每年一次
是，每两年一次
偶尔
从不
三.健康管理服务需求
您是否接受过慢性病相关的健康知识和指导？
A. 是
B. 否
您通常通过哪些渠道获取健康相关信息?
A电视和广播
B报纸和杂志
C互联网和社交媒体
D医生和医疗机构
E家人和朋友
F社区活动和讲座
G其他（请说明）
您对您所患慢性病饮食的注意事项是否了解?
A. 非常了解
B. 了解一些
C.不太了解
目前机构提供了哪些健康管理服务?（可多选）
A. 定期健康检查
B. 健康教育讲座
C. 慢性病膳食管理
D. 体育锻炼设施
E. 心理健康咨询
F. 其他
您希望机构提供哪些健康服务?（可多选）
A. 定期健康检查
B. 健康教育讲座
C. 慢性病膳食管理
D. 体育锻炼设施
E. 心理健康咨询
F. 其他
您觉得慢性病对您的生活质量影响程度如何？
几乎没有影响
有一定影响，但不大
影响较大
影响非常大
您对自己慢性病的未来发展持什么态度？
很乐观，相信能控制得很好
比较乐观，希望能维持现状
有些担忧，但还是会积极面对
很悲观，觉得会越来越严重。
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