老年人养老生活中的安全保障需求调查
1. 您所处的年龄段
18~25岁
25~45岁
46~60岁
60岁～80岁
80岁以上
2. 您家中老人的居住情况（可多选）
独自一人居住
夫妻共同居住
和子女共同居住
与孙辈共同居住
与子女和孙辈共同居住
与父母共同居住
与兄弟姐妹共同居住
与其他亲属共同居住
与非亲属居住
养老机构居住
其它
3. 您家中老人的婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
4. 您家中老人的生理情况
一名自理老人，能够自我照料生活
一名介助老人，可能需要拐杖、轮椅、升降设施等帮助
一名介护老人，离不开人员照料
一名自理老人及一名介助老人
一名介助老人及一名介护老人
其他
5. 您家中老人是否患有以下疾病?（可多选）
A、高血压
B、冠心病
C、糖尿病
D、高血脂
E、慢性支气管炎
F、脂肪肝
G、关节炎
H、胃炎
F、其他
6. 在生活中，阻碍老人上下楼的障碍是什么？
A、老小区，无电梯，不方便下楼
B、家中未做适老化改造，不方便迈出门槛
C、自己无法下楼，需要人员协助下楼
D、不愿意外出
E、害怕麻烦别人不愿意下楼
F、其他
7. 您是否愿意使用专用爬楼机下楼？
A、是
B、否
8. 使用爬楼机服务的价格接受范围？
单次50-100元
包天350元
包月1280元
9. 家中老人目前洗浴如何解决？
A、很少洗澡和跑浴
B、老人自行可以洗澡
C、有子女或保姆协助洗澡
D、第三方上门洗澡服务
E、其它
10. 您是否接受专业的服务团队上门洗澡？
A、是
B、否
11. 日式老人上门泡澡接受价格范围？
A、30分钟400-500元
B、45分钟500-600元
C、其它价格
12. 您认为社区养老服务在哪些方面还需改进？
服务内容
服务态度
服务设施
服务价格
宣传推广
其他（请说明）
13. 您对目前使用的社区养老服务的满意度如何
非常不满意（请说明原因）
不太满意
一般
比较满意
非常满意
14. 您是否经常参加社区养老服务项目
从未参加
很少参加
偶尔参加
经常参加
15. 您认为社区养老服务在哪些方面对您的晚年生活帮助最大？
日常生活照料
身体健康管理
精神文化生活
社交互动
安全保障
其他（请说明）
16. 您目前使用了哪些社区养老服务
日间照料中心
上门家政服务
助餐送餐服务
医疗健康服务
精神慰藉与心理支持
文化娱乐活动
紧急救援服务
其他（请说明）
17. 您是否了解所在社区提供的养老服务？
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
18. 您所在的社区是否提供养老服务
是
否
19. 您目前主要的生活照料者是
配偶
子女
亲戚
保姆/护工
自己
其他（请说明）
20. 您参与的医疗保险
城镇职工医疗保险
城乡居民基本医疗保险
公费医疗
商业医疗保险
其他医疗保险
没有保险
关闭
更多问卷
复制此问卷