社区老年人安全用药调查问卷
1. 1.您的性别
男
女
2. 2.您的年龄
3. 3.您以前从事的职业是
无业
农民
工人
商人
干部
知识分子
医务人员
其他
4. 4.您子女的职业是
无业
农民
工人
商人
干部
知识分子
医务人员
其他
无子女
5. 5.您的医疗保险类型
完全自费
新农合
城镇居民医疗保险
其他保险
6. 6.您的居住情况
独居，孩子住的很远，偶尔回来
独居，孩子经常回来
和老伴一起居住
和孩子一起居住
住老年护理院或养老院
其他
7. 7.居住区域内医疗卫生条件
无医疗卫生机构
有卫生站
有基层门诊
有医院
8. 8.您的药品来源
医院
药店
诊所
朋友赠送
厂家促销
社区保健站
其他
9. 9.您用药时会注意药品的生产日期、保质期吗
基本不看
有时会看
经常看
10. 10.您定期整理药箱，把过期的药丢掉吗？刚过期的药物您还会服用吗？
会；会
会；不会
不会；会
不会；不会
11. 11.您购买药品的主要途径是？
各类广告推销
凭自己经验购买
去药店有销售人员推荐购买
家人帮助购买
医生处方药
12. 12.你自行用药的频率是
全部自行用药
经常自行用药
偶尔自行用药
完全听医生的按医嘱服药
13. 13.您何时自行用药
感冒
咳嗽
腰腿疼
失眠
乏力
高血压
糖尿病
胃肠道不适
其他
14. 14.您曾经自行使用的药物种类有
维生素类
感冒药
止咳药
抗生素
解热镇痛药
激素类
止泻药
中药
保健品药物
其他
15. 15.您是否会注意吃药时的一些禁忌？（比如饭前或饭后，忌辛辣等）
不会
有时会
都会注意
16. 16.您用药时是否按照医嘱按时按量、从不间断呢？
不能做到
偶尔能做到
基本能做到
完全能做到
17. 17.您会买广告中的药品吗？
经常买
偶尔会买
从没买过
18. 18.您获取药品使用安全等相关知识途径是
老人院书面宣传
电视报纸等
公益讲座
其他
19. 19.您最能接受且认为最有效的药品安全宣传方式
专题讲座
黑板报、海报板等宣传
定期现场宣传
有奖问答等过关类节目
20. 20.您生活中最关心的药品安全问题是
药品的审批、监管机制
购买安全药品的途径
辨别伪劣药品的方法
科学服药与服药禁忌
21. 21.您用过偏方药吗
用过
从没用过
22. 22.您选择自行用药的方式是
服药
肌肉注射类药物
静脉用药
23. 23.您用药药物的来源是
各类广告推销
凭自己经验购买
去药店有销售人员推荐购买
家人帮助购买
医生处分药
24. 24.医生给您开的药，您遵医嘱用药情况最符合的是
完全遵医嘱服用
按时服用，但剂量会调整
按剂量服用，但有时不能按时服药
完全随意服用
25. 25.您自主用药后的效果最常出现的是
能够达到自己预想的效果
有时能够达到预期的效果
达到自己需要效果的同时出现副作用
没有任何效果
26. 25.您自主用药后的效果最常出现的是
能够达到自己预想的效果
有时能够达到预期的效果
达到自己需要效果的同时出现副作用
没有任何效果
27. 26.您是否知道你选用的药物会出现的不良反应
知道
不知道
28. 27.用药后有无不良反应
经常有
有时有
偶尔有
从来没有
29. 28.当症状缓解后您经常
停药
间断用药，想起来就吃
继续用药
听医生的
30. 29.您选择药物的标准是
要选择副作用小的药物
要选择最新的产品
要选择以前用过的有效药物
按照医嘱拿药
31. 30.您选择自行用药的原因是
自己吃点药就行，不用看医生
去医院看病太贵，麻烦
我以前吃这种药的效果挺好的，以后出现类似的问题，吃这种药肯定没问题
医生开的药我觉得不适合我
其他
32. 31.您对于老人“安全用药”方面有什么意见或建议吗？
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