老年人心理健康调查问卷
尊敬的老年朋友:
您好!非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次关于老年人心理健康的调查。您的回答将为了解老年人心理状况、改善相关服务提供重要依据,问卷采用匿名形式,请放心作答。
1. 您的性别:
A. 男
B. 女
2. 您的年龄:
A. 60 - 65 岁
B. 66 - 70 岁
C. 71 - 75 岁
80 岁以上
3. 您的婚姻状况:
A. 已婚,配偶健在
B. 离异
C. 丧偶
D. 未婚
4. 您的居住情况:
A. 与配偶居住
B. 与子女居住
C. 独居
D. 居住在养老院等养老机构
5. 您的文化程度:
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中 / 中专
D. 大专
E. 本科及以上
6. 您每月的经济收入大概是:
A. 2000 元以下
B. 2001 - 3000 元
C. 3001 - 4000 元
D. 4000 元以上
7. 您平时的日常活动主要有(可多选):
A. 看电视、听广播
B. 读书、看报
C. 散步、健身锻炼
D. 下棋、打牌等休闲娱乐
E. 参加社区活动
F. 做家务
G. 带孙辈
H. 其它(请注明)
8. 您每天的睡眠时间大概是:
A. 5 小时以下
B. 5 - 6 小时
C. 6 - 7 小时
D. 7 - 8 小时
E. 8 小时以上
9. 您外出活动的频率是:
A. 每天都外出
B. 每周 3 - 4 次
C. 每周 1 - 2 次
D. 每月 2 - 3 次
E. 很少外出
10. 您与邻居的相处情况是:
A. 非常融洽,经常往来聊天
B. 比较融洽,偶尔打个招呼
C. 一般,没什么交流
D. 不太融洽,有些矛盾
11. 在遇到困难时,您首先会向谁求助(可多选):
A. 配偶
B. 子女
C. 邻居
D. 社区工作人员
E. 老朋友
F. 自己解决,不求助他人
12. 最近一个月,您的总体心情是:
A. 非常愉快
B. 比较愉快
C. 一般
D. 不太愉快
E. 非常不愉快
13. 你是否经常感到孤独?
A. 总是
B. 经常
C. 偶尔
D. 几乎从不
14. 您是否会莫名地感到焦虑、紧张?
A. 几乎每天都有
B. 每周有几次
C. 每月有几次
D. 很少有
E. 从没有
15. 您是否容易发脾气?
A. 是的,经常控制不住情绪
B. 偶尔会,但能较快平复
C. 很少发脾气
D. 几乎从不发脾气
16. 当你情绪不好时,通常采取什么方法排解(可多选)
A. 和家人、朋友倾诉
B. 听音乐、看电影放松
C. 运动锻炼,发泄情绪
D. 写日记、画画等自我表达
E. 独自生闷气
F. 其它(请注明)
17. 您觉得自己记忆力如何?
A. 很好,几乎不健忘
B. 还可以,偶尔忘点小事
C. 一般,常忘记近期发生的事
D. 不太好,很多事转头就忘
18. 您对自己目前的身体状况满意吗?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
19. 您是否觉得自己老了就没用了,是家人的负担?
A. 完全认同
B. 比较认同
C. 不太确定
D. 不太认同
E. 完全不认同
20. 在学习新知识、新技能(如使用智能手机)方面,您的态度是:
A. 很感兴趣,积极尝试学习
B. 有点兴趣,但学起来困难就放弃
C. 无所谓,用不上就算了
D. 完全没兴趣,不想学
21. 您对自己未来的生活有规划吗?
A. 有很明确的规划,一步步在实施
B. 有大致想法,但没具体规划
C. 偶尔想想,没什么成型计划
D. 从没想过
22. 您目前最担心的事情是(可多选):
A. 自己身体健康出问题
B. 家人发生意外
C. 经济上入不敷出
D. 跟不上社会发展,被时代淘汰
E. 养老、医疗保障不足
F. 其它(请注明)
23. 您希望社区或社会能为老年人提供哪些心理健康方面的帮助(可多选):
A. 定期举办心理健康讲座
B. 设立心理咨询热线
C. 组织老年人互助小组
D. 开展老年兴趣班,丰富精神生活
E. 其它(请注明)
24. 再次感谢您的配合与支持!如果您对本次调查还有其它想法、建议,欢迎在此处填写:
问卷到此结束,祝您生活愉快、健康长寿!
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