针对乡村老年人孤独感调查问卷
尊敬的参与者:
您好!我们是江苏卫生健康职业学院的学生,正在进行一项关于老年人心理健康的研究,旨在更好地了解老年人在心理层面的需求,并针对性探索改善心理健康的方法。本问卷旨在收集您的意见和经验,以帮助我们提供更有效的支持和服务。我们保证所有信息将严格保密,仅用于学术研究目的。问卷大约需要5-10分钟完成。您的参与对我们非常重要,感谢您的宝贵时间和支持!
请点击符合情况的选项。
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
55-60
60-65
66-70
71-75
75以上
3. 您的文化程度
未接受过教育
小学
初中/中专
高中
大学
4. 您目前的婚姻状况
未婚
已婚
离异
分居
丧偶
5. 您的居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
与子女和孙辈同住
其他
6. 您目前健康状况的自我评估
非常好
较好
一般
较差
非常差
7. 您患有慢性病吗(长期存在且难以治愈,需要针对性服用药物)
有
没有
8. 您以前从事什么工作
农事劳动
工厂上班
开店,摆摊(个体经营)
企业上班
事业编制员工(如公务员,老师)
其他
9. 您退休生活的经济来源
养老金及低保
子女赡养
个人劳动所得
存款
伴偶的收入
其他
10. 您每个月收入情况
500以下
500-2000
2000-4000
4000以上
11. 您每个月支出情况
500以下
500-1000
1000-1500
1500-2000
2000以上
12. 您每个月的钱主要花在什么方面呢
饮食
服装
药品
补贴子女
其他
13. 您的生活来源是否够用
够用
不够用
需要子女补贴
14. 您有养老保险和医疗保险吗(或有其他保险保障生活)
两者都有
有养老保险没有医疗保险
有医疗保险没有养老保险
两者都没有
其他
15. 乡村会定时通知老年人进行体检吗
会
不会
不清楚,但有过体检的经历
从来没通知过
16. 村里有设置专门的卫生诊所吗?
有
没有
17. 如果您觉得身体不适您会及时去医院检查吗
会
不会
18. 如果不能及时去医院检查或者不想去医院检查的原因是什么
费用高
交通不方便
看病挂号不方便
其他
19. 您所在的乡村有为老年群体举办过节日活动或者其他集体活动吗
有,经常举行
有,但举行的不多
没有,从来没有
不清楚
20. 村委会的工作人员是否会定期询问您的生活情况呢
是的,总是这样
是的,经常这样
有过但次数较少
从来没有过
21. 您有养老方面的需求或是困难会向村委会反映吗(如果不会需填写原因)
会的
不会
22. 您觉得孤独吗
非常孤独
比较孤独
一般
不太孤独
不孤独
23. 家里做一些决定时会来找您商量或询问您的意见吗
会,总是这样
会,经常这样
会来告知情况但不会商量
不会告知情况也不会来商量
24. 您觉得子女对您孝顺吗
非常孝顺
比较孝顺
一般
不是很孝顺
不孝顺
25. 您与老伴的关系如何
非常好
较好
一般
较差
基本不交流
26. 您与邻居的关系如何
非常好
较好
一般
较差
基本不交流
27. 您有自己熟悉的朋友经常见面吗?
总是有
经常有
很少有
从未有
28. 您一天的时间大部分用来做什么呢
田间劳作
帮子女带小孩
做家务事
其他
29. 您平时的休闲活动
打牌打麻将
串门,找好友聊天
广场舞
帮子女带小孩
散步
其他
30. 您日常会锻炼吗
是的,总是
是的,经常
是的,偶尔
没有这个习惯
31. 您有自己爱干或者感兴趣的事吗
有并且每日做着
有但无法经常做(需写不能的原因)
有但没有设施或者条件支持我做
没有,不清楚自己的喜好
32. 您对于生病,死亡的看法
坦然接受,从容面对
能够接受,但偶尔为此焦虑
一般,还未仔细考虑过这类问题
不太能接受,总是逃避这类问题
无法接受,觉得不能面对
33. 您感觉生活每天都充满干劲吗
总是
经常
有时
很少
34. 您觉得人老了就不中用了
非常赞同
比较赞同
一般
不太赞同
非常不赞同
35. 您觉得需要有人说说话
总是
经常
有时
很少
36. 您觉得自己记忆力变差了
总是
经常
有时
很少
37. 您对于现在的生活的满意程度
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
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