留守儿童心理健康状态调查问卷
留守儿童心理健康状态调查问卷
亲爱的同学：
你好！为了更好地了解像你一样的留守儿童（父母双方或一方流动到其他地区工作，孩子留在户籍所在地，不能和父母双方共同生活在一起的未成年人）的生活与心理状况，给大家提供更贴心的帮助，特开展此次调查。本问卷答案无对错之分，所有信息仅用于学术研究，请放心如实填写。谢谢你的配合！
1. 您的性别是？
A 男
B 女
2. 您的年龄是？
A 6-10岁
B 11-14岁
C 15-18岁
3. 您的父母是否在外地工作？
A 是
B 否
4. 您与父母的联系频率是？
A 每天
B 每周
C 每月
D 很少联系
5. 您是否感到孤独？
A 经常
B 偶尔
C 从不
6. 您的学习成绩如何？
A 优秀
B 良好
C 中等
D 较差
7. 您是否有与同学发生冲突的经历？
A 经常
B 偶尔
C 从不
8. 您是否有固定的兴趣爱好？
A 是
B 否
9. 您是否觉得自己有足够的朋友？
A 是
B 否
10. 您是否参加过学校的心理辅导活动？
A 是
B 否
11. 您通常通过哪些方式与父母沟通？
A 电话
B 视频通话
C 短信
D 社交媒体
E 其他
12. 您在学校是否感到压力？
A 学习压力
B 同伴关系压力
C 家庭压力
D 没有压力
13. 您是否愿意与他人分享自己的心事？
A 家人
B 老师
C 同学
D 朋友
14. 您在遇到困难时通常会怎么做？
A 向家人求助
B 向老师求助
C 向朋友求助
D 自己解决
15. 您是否参加过学校的课外活动？
A 体育活动
B 艺术活动
C 科技活动
D 社团活动
16. 您认为自己心理健康的状态如何？
A 很好
B 一般
C 较差
D 很差
17. 您是否有过失眠的情况？
A 经常
B 偶尔
C 从不
18. 您觉得学校的心理健康教育是否足够？
A 足够
B 不足
C 不清楚
19. 您希望学校提供哪些心理健康服务？
20. 您对改善留守儿童心理健康有什么建议？
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